Pre-expoziční profylaxe (nebo PrEP) je strategie prevence HIV, kde je známo, že každodenní užívání antiretrovirových léků významně snižuje riziko, že osoba dostane HIV. Přístup založený na důkazech je považován za důležitou součást celkové strategie prevence HIV, která zahrnuje pokračující konzistentní používání kondomů a snížení počtu sexuálních partnerů.
PrEP není určen k použití v izolaci.
Od roku 2010 řada rozsáhlých klinických studií ukázala, že PrEP může snížit riziko infekce HIV u mužů, kteří mají sex s muži (MSM) , heterosexuálně aktivními dospělými a injekčními uživateli drog (IDU). V reakci na důkazy vydaly americké střediska pro kontrolu a ochranu nemocí (CDC) průběžné pokyny.
Důkazy na podporu PrEP
V roce 2010 studie iPrEx zkoumala použití PrEP mezi 2 499 HIV-séronegativním MSM. Velká, vícečetná studie zjistila, že denní perorální podání přípravku Truvada (tenofovir + emtricitabin) snížilo riziko přenosu HIV o 44%. Mezi 51% účastníků studie s detekovatelnými hladinami Truvady v krvi, tedy těmi, kteří užívali léky podle pokynů, bylo riziko infekce sníženo o 68%.
V návaznosti na studie iPrEX bylo navrženo několik klinických studií s cílem prozkoumat účinnost PrEP u neinfikovaných, heterosexuálních mužů a žen.
První studie TDF2 v Botswane zjistila, že denní perorální podání přípravku Truvada snížilo riziko přenosu o 62%.
Studie partnerů PrEP v Keni a Ugandě mezitím prozkoumala použití dvou různých léčebných režimů (Truvada pro jednu skupinu a tenofovir pro sebe sama pro druhou) u serodiscordantních heterosexuálních párů, u nichž jeden partner byl HIV-negativní a druhý byl HIV -pozitivní.
Celkově bylo riziko sníženo o 75% a 67%.
V červnu 2013 studie z Bangkoku o tenofovir zkoumala účinnost PrEP na 2,413 dobrovolníků, kteří byli dobrovolně zařazováni z klinik léčiv v Bangkoku. Výsledky studie ukázaly, že denní perorální dávka přípravku Truvada snížila riziko u mužů a žen ve studii o 49%. V souladu s dřívějším výzkumem měli účastníci, kteří dokázali udržet adherenci léků, o 74% méně, jako by byli infikováni.
Získané poznatky ze dvou selhání procesů PrEP
Mezi úspěchem těchto studií byly dvě vysoce propagované selhání pokusu. Oba byly navrženy tak, aby prozkoumaly účinnost PrEP u HIV-negativních žen, přístup předpokládaný pro posílení sociálně zranitelných žen.
Zklamáním byla studie FEM-PrEP v Keni, Jihoafrické republice a Tanzánii a studie VOICE v Jižní Africe, Ugandě a Zimbabwe ukončena, když výzkumníci zjistili, že účastníci orálního PrEP nemají žádnou ochranu před HIV. Průběžné testy sledování drog zjistily, že méně než 40% žen dodržuje denní léčebný režim, přičemž ještě méně (12%) udržovalo konzistentní hladiny tenofoviru po dobu trvání studie.
To, co zdůraznily studie FEM-PrEP a VOICE, byla jedním ze základních úkolů antiretrovirové terapie, konkrétně nekompromisní vztah mezi adherencí a schopností jednotlivce dosáhnout požadovaného výsledku - v tomto případě prevenci infekce.
Ve studii iPrEx například výzkumníci zjistili, že účastníci s méně než 50% adherence měli 84% pravděpodobnost, že budou nakaženi. To bylo v ostrém kontrastu s těmi, kteří užívali pilulky více než 90% času, jejichž riziko bylo sníženo na 32%. Vyšetřovatelé odhadují, že pokud by stejná skupina vzala každou pilulku, jak je uvedeno, riziko by kleslo na 8% nebo méně.
Náhodná analýza, která byla provedena, identifikovala řadu společných zkušeností a / nebo přesvědčení, které pravděpodobně ovlivnily dodržování mezi účastníky studie. Mezi nimi:
- 10% se obávalo, že ostatní by si mysleli, že mají HIV
- 15% bylo řečeno, že někdo nesmí užívat pilulky, nejčastěji rodinný příslušník
- 16% mělo příliš mnoho dalších obav
- 17% cítil, že pilulka byla příliš velká
- 28% se cítilo s nízkým rizikem HIV
- 32% cítilo, že denní adherence byla příliš obtížná
Tyto problémy slouží pouze jako podtrhnutí důležitosti adherence poradenství, stejně jako pravidelné sledování stavu HIV, stav těhotenství, adherence k léčbě, vedlejší účinky a rizikové chování pro každého, kdo je umístěn na PrEP.
Další obavy a výzvy
Vedle adherenčních bariér někteří vyjádřili obavy ohledně behaviorálních dopadů PrEP - specificky, zda to povede k vyšším hladinám nechráněného pohlaví a dalšího vysoce rizikového chování . Důkazy z velké části naznačují, že tomu tak není.
V 24měsíční randomizované studii provedené v San Franciscu, Bostonu a Atlantě bylo zjištěno, že riziko výskytu onemocnění u MSM klesá nebo zůstává nezměněno po zahájení léčby přípravkem PrEP. Podobné výsledky zaznamenala kvalitativní analýza žen na PrEP v Ghaně.
Zatím byly vzneseny další obavy ohledně výskytu HIV rezistentního léku v důsledku použití PrEP u lidí, kteří nevědomky infikují HIV. Předčasné matematické modelování naznačuje, že v období 10 let v prostředí s vysokou prevalencí (jako je subsaharská Afrika) asi 9% nově infikovaných lidí může získat určitou úroveň přenášené rezistence na drogy kvůli PrEP. Nejlepší případ / nejhorší scénáře se pohybují od 2% až po 40%.
Naproti tomu v rozvinutém prostředí jedna studie (spojující data z britské kooperativní kohorty HIV s databází protidrogové rezistence Spojeného království) stanovila, že PrEP pravděpodobně bude mít "zanedbatelný dopad" na šíření rezistentního HIV mezi MSM, obecně se považuje za vysoce rizikové skupiny v mnoha rozvinutých zemích.
Doporučení PrEP
CDC vydala prozatímní pokyny týkající se používání PrEP v MSM, sexuálně aktivních heterosexuálních dospělých a injekčních uživatelích drog. Před zahájením PREP lékař nejprve určí způsobilost osoby tím, že:
- Provedení testu HIV pro potvrzení stavu HIV-negativního
- Testování na infekci, pokud má osoba příznaky akutní sérokonverze nebo byla v minulém měsíci možná vystavena HIV (buď prostřednictvím nechráněného pohlaví nebo sdílenými jehlami).
- Posouzení toho, zda má osoba podstatné a trvalé vysoké riziko získání HIV.
- Potvrzení, že osoba má odhadovaný clearance kreatininu vyšší než 60 ml za minutu.
- Screening pro hepatitidu B (HBV) a STD .
Navíc lékaři posoudí, zda je žena buď těhotná nebo má v úmyslu otěhotnět. Zatímco nebyly zaznamenány žádné známky poškození kojenců vystavených Truvadě, bezpečnost léku zatím nebyla plně posouzena. To znamená, že CDC nedoporučuje PrEP pro ženy, které kojí.
Po potvrzení způsobilosti bude pacientovi předepsána dávka Truvady jednou denně. Bylo by pak provedeno poradenství ke snížení rizika (včetně pokynů pro osoby lépe užívající injekční léčbu, které by zajistily bezpečnější sex, aby se zabránilo infekci prostřednictvím nechráněného pohlaví).
Obecně řečeno, předepisování by nemělo trvat déle než 90 dní, obnovitelné pouze poté, co testování HIV potvrdí, že osoba zůstává seronegativní.
Navíc by měl být rutinní screening STD proveden dvakrát ročně, stejně jako těhotenský test žen. Kreatinin v séru a klírens kreatininu by měly být monitorovány, v ideálním případě s prvním sledováním a následně dvakrát ročně.
> Zdroje:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexpozice chemoprofylaxe pro prevenci HIV u mužů, kteří mají sex s muži." New England Journal of Medicine. 30. prosince 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Denní orální antiretrovirové užívání k prevenci infekce HIV u heterosexuálně aktivních mladých dospělých osob v Botswane: výsledky studie TDF2." Šestá mezinárodní konference o AIDS v oblasti HIV patogeneze, léčby a prevence. Řím, Itálie; Červenec 2011; abstraktní WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretrovirová profylaxe pro prevenci HIV u heterosexuálních mužů a žen". New England Journal of Medicine. 2. srpna 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretrovirová profylaxe infekce HIV u injekčních uživatelů drog v Bangkoku v Thajsku (studie Bangkok Tenofovir): randomizovaná, dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie fáze 3." Lancet. 15. června 2013; 381 (9883): 2083-2090.
Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profylaxe před infekcí HIV u afrických žen". New England Journal of Medicine. 2. srpna 2012; 367 (5): 411-422.
> Síť testování mikrobicidů. "Prohlášení MTN o rozhodnutí přerušit užívání perorálních tablet tenofovir ve VOICE, hlavní studii prevence HIV u žen." Tisková zpráva vydaná 28. září 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Sexuálně rizikové chování u mužů, kteří nemají infekci HIV, kteří mají sex s muži (MSM), kteří se účastní náhodného pokusu o prevenci před expozicí tenofovirem (PrEP) ve Spojených státech." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Online vydání; 11. března 2013; DOI: 10.1097.
> Host, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Změny chování sexuálního rizika u účastníků PrEP HIV Prevention trial." Pohlavně přenosné nemoci. Prosinec 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktory ovlivňující vzestup a šíření rezistence k léčbě HIV, které vznikají při přípravě preventivní profylaxe před antiretrovirovou prevencí (PrEP)." PLoS One. 15. dubna 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Vyhodnocení rozsahu potenciální rezistence před profylaxií před expozicí v UK-1 infekční populaci mužů, kteří mají sex s muži". Lékařství HIV. Květen 2012; 13 (5): 309-314.
> Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (CDC). "Dočasné pokyny pro poskytovatele zdravotní péče, kteří se rozhodli poskytovat profylaxi před expozicí (PrEP) pro prevenci infekce HIV u dospělých mužů, kteří mají sex s muži a kteří jsou vystaveni vysokému riziku sexuální akvizice HIV." Týdenní zpráva o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 28. ledna 2011; 60 (03): 65-68.
> Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (CDC). "Dočasné pokyny pro klinické lékaře, které uvádějí využití profylaxe před expozicí pro prevenci infekce HIV u herosexuálně aktivních dospělých." Týdenní zpráva o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 10. srpna 2012; 61 (31): 586-589.
> Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v USA (CDC). "Aktualizace k prozatímnímu pokynu pro profylaxi před expozicí (PrEP) pro prevenci infekce HIV: PrEP pro injekční uživatele drog". Týdenní zpráva o chorobnosti a úmrtnosti (MMWR). 14. července 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitátory dodržování studijní pilulky v klinické studii FEM-PrEP." PLoS | Jeden. 13. dubna 2015; 10 (4): e0125458.