Politici vyzývají k ukončení epidemie do roku 2030
Společný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS) oznámil odvážné nové cíle zaměřené na ukončení globální epidemie AIDS v roce 2014. Iniciativa, nazvaná strategie 90-90-90, popisuje způsob, jak dosáhnout tří předběžných cílů do roku 2020:
- Identifikovat 90 procent lidí žijících s HIV prostřednictvím rozšířeného testování.
- Umístit 90% pozitivně identifikovaných jedinců na antiretrovirovou terapii .
- Aby bylo zajištěno, že 90% pacientů léčených je schopno dosáhnout nedetekovatelného virového zatížení indikujícího úspěšnost léčby.
Je známo, že dosažením této úrovně virové suprese jsou lidé s HIV mnohem méně schopni přenést virus na jiné. Tímto způsobem v celosvětovém měřítku představitelé UNAIDS pevně věří, že epidemii lze účinně ukončit již v roce 2030.
Ale je to opravdu tak snadné, jako to všechno?
Dokonce i ti nejhorší zastánci strategie uznávají, že tyto cíle nebyly dosud v historii veřejného zdraví dosaženy. Ve stejném dechu se však většina shodne také na tom, že bez agresivního rozšiřování stávajících národních programů HIV by mohlo být okno příležitostí k vyvrácení této globální krize ztraceno.
Právě tato poslední skutečnost nakonec vedla k schválení strategie 90-90-90 na setkání OSN na vysoké úrovni o ukončení AIDS, které se konalo v New Yorku v červnu 2016.
Kde jsme dnes
Podle zprávy UNAIDS z roku 2016, i když v letech předcházejících schválení do roku 2016 došlo k impozantním ziskům, nebyl pokrok v žádném případě jednotný.
Na straně plus se odhaduje, že přibližně 17 milionů lidí dostalo léčbu HIV v roce 2015, což je téměř dvojnásobek počtu léčených v roce 2011.
Celkově téměř 57% lidí, kteří žijí s HIV, zná svůj status, což je trend, který nám na cestě k dosažení 90% testovacího cíle do roku 2020.
Na straně méně, méně než polovina pacientů s diagnózou HIV (46%) je v současné době léčena, zatímco pouze 38% je schopných dosáhnout nedetekovatelného virového zatížení (především v důsledku léčebných mezer a nekonzistentní péče). Vzhledem k nedostatečnému financování a nedostatečnému závazku dárců, který by bránil rozšiřování globálních programů, by se pravděpodobnost, že se tyto hodnoty zlepší, pravděpodobně výrazně podkopá.
Dokonce i v USA se národní údaje značně snižují pod úrovní referenčních hodnot stanovených Organizací spojených národů (OSN ) a hlášení Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, že z 1,2 milionu Američanů žijících s HIV bylo diagnostikováno 86 procent, 36 procent léčených, a pouze 30% je virus potlačeno.
(Tyto údaje byly napadnuty v roce 2016 oddělením pro zdraví a duševní hygienu v New Yorku, které tvrdilo, že z 819 200 Američanů žijících s HIV, 86% bylo diagnostikováno, 68% léčených a 55% bylo virálně potlačeno).
Z celosvětového hlediska UNAIDS hlásila, že při dosažení cílů 90-90-90 vyzdvihla jak jasná místa, tak oblasti, které se dotýkají:
- Celkově platí, že střední Evropa, západní Evropa a Severní Amerika dosahují nejlepších výsledků, přičemž 86% populace HIV pozitivně identifikuje, 56% léčby a 47% dosažení nezjistitelné virové zátěže.
- V subsaharské Africe, regionu, který představuje 67% všech globálních infekcí, byl pokrok v mnoha zemích nejvíce zasažen, s Botswanou, Rwandou, Malawi, Svazijskem, Keňou a Lesothem na cestě k dosažení rychlé cíle.
- Podobně, Asie, Thajsko a Kambodža jsou výrazně před dosažením cílů do roku 2020, zatímco Čína již zaznamenala impozantní 91 procentní míru virové suprese u své léčené populace.
- Pokud jde o poskytování léčby, uvádí se, že Latinská Amerika a Karibik vykazují nejvyšší celkové pokrytí (55%), přičemž Brazílie hlásí, že více než 80% její populace HIV bylo zjištěno a víc než 85% bylo virálně potlačeno.
- Naproti tomu v jiných částech latinskoamerické, ale i východní Evropy, západní Afriky, východní Afriky a střední Afriky - vyšší míra testování na HIV nevedla k vyšší míře léčby ani k potlačování viru. Přístup k poruchám péče a dodavatelského řetězce nadále brzdí pokrok v těchto regionech.
- Zhoršují se ještě mnohem horší situace v zemích východní Evropy, Ruska a Střední Asie, kde injekční užívání drog i nadále vede k infekci . Bariéra péče v těchto oblastech (včetně homofobie a kriminalizace ) vedla k dramatickému zvýšení roční míry infekce.
Náklady na dosažení cílů 90-90-90
Podle odhadů úředníků UNAIDS musí mezinárodní financování do roku 2017 vzrůst na odhadovaných 19,3 miliardy dolarů, aby se dosáhlo cílů 90-90-90. Po tomto předpokládaném maximu se roční náklady sníží na přibližně 18 miliard dolarů do roku 2020, předpokládané změny míry infekce.
Pokud by bylo dosaženo cílů programu, přínosy by mohly být obrovské, jak dokazuje studie z roku 2016 od Harvard University Center for Research AIDS. Podle studie by zavedení strategie v Jihoafrické republice - země s největším počtem HIV na světě - mohlo odvrátit až 73 000 infekcí a 1,2 milionu úmrtí za pět let a 2 miliony infekcí a 2,5 milionu úmrtí v průběhu 10 let.
Zatímco náklady na implementaci byly vázány na neuvěřitelných 15,9 miliardy dolarů pouze v Jižní Africe, nákladová efektivnost plánu (z hlediska méně hospitalizací, úmrtí a mateřských sirotků) byla považována za důvod, proč byly vysoké náklady.
Zatímco cíle financování, jako jsou tyto, se mohou zdát rozumné vzhledem k dlouhodobým přínosům pro vnitrostátní zdravotní systémy, je prostá pravda, že celosvětové příspěvky se meziročně dále snižují. Od roku 2014 do roku 2015 se mezinárodní dary snížily o více než miliardu dolarů z 8,62 miliardy na 7,53 miliardy dolarů.
Dokonce i USA, které zůstávají jediným největším přispěvatelem k celosvětové iniciativě proti HIV, příspěvky pod vedením Obamy jsou od roku 2011 ploché. Většina vědců naznačuje, že trend bude pokračovat, přičemž mnozí z nich v Kongresu vyzývají k "opětovnému zaměření" spíše než zvýšení celkových výdajů na AIDS.
Bohužel, aby se dosáhlo cílů 90-90-90, bude muset příspěvek USA v průběhu současného cyklu financování zvýšit nejméně o 2 miliardy dolarů.
V současné době se USA shodly na jednom dolaru za každý dva, který přispěl jinými zeměmi, ale pouze na tvrdý strop ve výši 4,3 miliardy dolarů (neboli jedna třetina cílů Globálního fondu ve výši 13 miliard dolarů). To ve skutečnosti znamená snížení stropu oproti předchozím 5 miliardám dolarů, což představuje jen nepatrný nárůst o 7% oproti předchozímu příspěvku ve výši 4 miliardy amerických dolarů.
Naproti tomu mnohé země s mnohem hlubšími ekonomickými problémy zesílila své závazky, přičemž Evropská komise, Kanada a Itálie zvýšily své sliby o 20 procent, zatímco Německo zvýšilo své podíly o 33 procent. Dokonce i Keňa, jejíž HDP na obyvatele je 1 / 50th z USA, vyčlenila 5 milionů USD na programy HIV mimo své státní hranice.
Ale i přes hranici dolarů a centů dopad strategie 90-90-90 přinese přidanou námahu mnoha národním zdravotnickým systémům, které nemají ani prostředky na absorpci finančních prostředků, ani mechanismy infrastruktury nebo dodavatelského řetězce, aby efektivně poskytovaly péči. Zásoby léků jsou již v řadě částí Afriky již pravidelné, zatímco selhání uchování pacientů v péči je převráceno jakýmkoliv ziskem dosaženým tím, že se jedná o pacienty na terapii.
Bez dalších finančních prostředků na řešení těchto a dalších strukturálních překážek by úředníci UNAIDS varovali, že náklady na selhání by mohly být vysoké - což by mělo za následek odhad 17,6 milionu nových infekcí do roku 2020 a 10,8 milionu úmrtí.
Můžeme se vypořádat s naší cestou z epidemie?
Zatímco pozoruhodný pokrok byl v omezení globální epidemie HIV, vyšetřovatelé na London School of Hygiene a tropické medicíny naznačují, že cíle 90-90-90 mají malou šanci ukončit krizi do roku 2030. Strategie, tvrdí, je založena na že rozšířená léčba může zvrátit míry infekce tím, že snižuje tzv. "komunitní virovou zátěž" - strategii známou populárně jako léčba jako prevence (nebo TasP ).
Podle výzkumu zůstávají ve strategii vážné nedostatky. Z historického hlediska došlo k největšímu poklesu infekce HIV mezi lety 1997 a 2005, jehož roky byly označeny třemi hlavními událostmi:
- Zavedení vysoce účinných kombinovaných terapií, známé v té době jako HAART (nebo vysoce aktivní antiretrovirové terapie) .
- Příchod generických antiretrovirov, který činil léky cenově dostupné pro rozvojové země.
- Zavedení účinnějších léčiv proti HIV, jako je tenofovir , stejně jako jednodušších kombinovaných terapií s jednou pilulkou.
Od té doby však došlo pouze k mírnému poklesu celkové míry infekce. Ve skutečnosti z 195 zemí zahrnutých do studie 102 zaznamenalo meziroční nárůst od roku 2005 do roku 2015. Mezi těmito státy Jižní Afrika zaznamenalo nárůst o více než 100 000 nových infekcí od roku 2014 do roku 2015, což se přidalo k 1,8 milionu infekcí v Africe a 2,6 milionu každoročně hlášeny globálně.
Mezitím vzrostla prevalence HIV (tj. Podíl obyvatel žijících na této nemoci) v průměru o 0,8 procenta ročně od roku 2000 na odhadovaných 38,8 milionů do roku 2015.
A zatímco míra úmrtnosti se snížila z 1,8 milionu úmrtí v roce 2005 na 1,2 do roku 2015, v mnoha zemích dramaticky vzrostly nemoci spojené s HIV. Tuberkulóza (tuberkulóza) je případem, který představuje téměř 20 procent úmrtí lidí žijících s HIV (převážně v rozvojových zemích). I přes to, že míra koinfekce HIV je vysoká u lidí s TBC, HIV je často vynechán jako příčina smrti (nebo dokonce příčinou smrti) v národních statistikách.
Výzkumníci dále poznamenali, že rostoucí míry infekce spárované s delšími životnostmi (výsledkem rozšířeného léčebného pokrytí) budou vyžadovat vlády, aby zvládly stále rostoucí populaci jedinců infikovaných HIV. A bez prostředků na potlačení virové suprese uvnitř této populace - a ne jen pár let, ale po celou dobu života - je pravděpodobné, že míra infekcí se odrazí, možná dramaticky.
Zatímco existují přesvědčivé důkazy o tom, že TasP může v populacích s vysokou prevalencí převrátit míru infekce HIV, vědci tvrdí, že se nemůžeme spoléhat pouze na léčbu, aby došlo k ukončení epidemie. Místo toho doporučují dramatické změny ve způsobu financování a poskytování programů. Patří mezi ně zvýšení domácího financování, umožnění volného toku ještě levnějších generických léků proti HIV a investice do zlepšení vnitrostátních systémů poskytování zdravotní péče.
Rovněž by vyžadovalo účinnější preventivní zásahy, včetně investice do strategie snižování škodlivých účinků u injekčních uživatelů drog, strategického využití profylaxe před expozicí HIV (PrEP) ve vhodných populacích a posílení kondomových programů v době, mladý je na ústupu.
Bez těchto základních změn výzkumníci tvrdí, že strategie 90-90-90 bude pravděpodobně mít větší dopad na míru úmrtnosti a méně na dosažení trvalého zvrácení infekce HIV.
> Zdroje:
> Carter, M. "Ukončení AIDS do roku 2030 vzdálené vyhlídky: globální výskyt HIV, léčebné pokrytí a úmrtnost naznačují." NAM AIDSMap . Srpen 2016.
> GBD 2015 Spolupráce s HIV. "Odhady celosvětové, regionální a národní incidence, prevalence a úmrtnosti HIV, 1980-2015: Studie globální zátěže nemocí 2015." Lancet. Srpen 2016; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. a Kellerman, S. "Strategie 90 90 90 k ukončení HIV pandemie do roku 2030: Může to dodavatelský řetězec zvládnout?" Journal of the International AIDS Society. 2016; 19 (1): 20917.
> Program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS). "Globální zisky směřující k cíli 90-90-90." Ženeva, Švýcarsko; 18. července 2016.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Předpokládané klinické a ekonomické účinky 90-90-90 v Jižní Africe." Annals of Internal Medicine. 6. září 2016; 165 (5): 325-333.