Oddělovací fakt od Fallacy
Použití dobrovolné lékařské obřízky (VMMC) ke snížení rizika přenosu HIV u heterosexuálních mužů zůstává velmi sporným problémem. Zatímco existují silné důkazy, že obřezané muži jsou méně náchylní k infekci HIV prostřednictvím heterosexuálního pohlavního styku než muži obřezaní, postup často vyvolává krutou kritiku buď těch, kteří buď neschvalují obřízku, nebo zpochybňují platnost časného výzkumu.
Řada randomizovaných kontrolovaných studií provedených v Africe od roku 2005 do roku 2007 ukázala, že VMMC může snížit riziko přenosu mezi vaginálním a penisovým přenosem kdekoli od 51% do 60%.
Na základě přesvědčivosti těchto studií vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) a Společný program OSN pro HIV / AIDS (UNAIDS) v roce 2007 doporučení, která uvádí:
"Mužská obřízka by měla být uznána jako další důležitá strategie prevence heterosexuálně získaného HIV u mužů ... (ale) by nikdy neměla nahradit známé metody prevence HIV."
Do roku 2011 bylo provedeno více než 1,3 milionu VMMC, zejména ve východní a jižní Africe, kde míra dospělosti může dosahovat až 26%. Prezident Obama se dále zavázal podpořit 4,7 milionu obřezání do konce roku 2013.
Obřízka jako prevence: jednosměrná ulice?
Na druhé straně problému většina stejného výzkumu naznačuje, že mužská obřízka neposkytuje stejný ochranný přínos neinfikovaným ženským partnerům ve vztahu k serodiscordantům .
Existuje několik pravděpodobných příčin této anomálie - včetně vlastní biologické zranitelnosti žen a v některých případech i předčasného obnovení pohlaví před úplným zhojením obřízkové rány.
Ani neexistují důkazy, které by naznačovaly, že by obřízka snížila riziko infekce u mužů, kteří mají sex s muži (MSM) , kde primární cestou infekce je anální sex .
Zda obřízka může poskytnout ochranný prospěch mužům, kteří se zabývají análním sexem s partnerem, zůstává stejně neprůkazná.
Dalším podnětem k diskusi je skutečnost, že obřízka nezdá, že by ovlivnila míru přenosu HIV v rozvinutých zemích, stejně jako u obecně rozšířených populací s vysokou prevalencí, jako je subsaharská Afrika.
Na základě většiny důkazů WHO / UNAIDS zařadil strategický přístup tím, že uvedl:
"Největší možný dopad na veřejné zdraví bude v prostředí, kde je HIV hyperendemický (prevalence HIV v obecné populaci přesahuje 15%), šíří převážně heterosexuálním přenosem a kde podstatná část mužů (např. Více než 80%) není obřezána . "
V roce 2011 UNAIDS uvedla, že míra prevalence dospělých v subsaharské Africe byla mezi 10% (v Malawi) a 26% (ve Svazijsku). Ve srovnání se míra dospělosti v USA pohybuje okolo 0,6%.
Zvažování důkazů
Mezi lety 1989 a 2005 zaznamenala řada pozorovacích studií v Africe souvislost mezi podílem obřezaných mužů v populaci s vysokým rizikem a nižšími mírami infekce HIV. Zatímco některé výsledky byly přesvědčivé - včetně velké kohortní studie v Ugandě, která ukázala, že šance na infekci byly u obřezaných mužů o 42% méně - bylo téměř tolik studií, které buď napadly výsledky, nebo zpochybnily závěry autora.
V roce 2005 systematický přehled 35 pozorovacích studií potvrdil souvislost mezi zvýšenou mírou obřízky a sníženími přenosových rychlostí mezi ženami a muži. Přesto se důkazy považovaly za nedostatečné k tomu, aby umožnily použití obřízky jako preventivního nástroje založeného na populaci.
Od roku 2005 do roku 2007 série randomizovaných kontrolovaných studií provedených ve třech afrických zemích konečně poskytly statisticky relevantní důkazy na podporu této praxe.
- V Keni bylo 2 784 mužů ve věku 18 až 24 let přijato do studie vedené univerzitou v Illinois. Pokus byl ukončen předčasně, když bylo prokázáno, že obřízka má účinnost 53% při prevenci přenosu HIV.
- V Jižní Africe bylo zařazeno 3273 mužů ve věku 16 až 24 let, kteří byli zařazeni do studie financované Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Studie byla ukončena po 17 měsících poté, co průběžné výsledky prokázaly o 60% méně infekcí v obřízce.
- V Ugandě bylo rekvalifikováno 4 996 mužů ve věku 15 až 49 let, které proběhlo ve škole John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Pokus byl ukončen i předčasně po prokázání účinnosti 51%.
Zatímco metaanalýza do značné míry podpořila zjištění v souvislosti s africkou epidemií, někteří se dotazovali, zda je potřeba plně řešit problémy spojené s prováděním, včetně sníženého užívání kondomu a odvykání chování.
Možné biologické mechanismy pro snížení přenosu
Řada studií v posledních letech naznačuje, že bakteriální biome pod předkožkou může být příčinou zvýšeného přenosového rizika u mužů, kteří nejsou obřezáni. Výzkum naznačuje, že hustá bakteriální populace může zvětšit takzvané Langerhansovy buňky na povrch pokožky na "zrádce" své vlastní imunitní obrany.
Normálně Langerhansovy buňky fungují zachycením a transportováním napadených mikrobů do imunitních buněk (včetně buněk CD4 ), kde jsou připraveny k neutralizaci. Nicméně, když bakteriální zátěž stoupá, jak se děje pod předkožkou, dochází k zánětlivé odezvě a buňky Langerhans skutečně infikují buňky infikujícími mikroby, spíše než jen je prezentují.
Obřízkováním penisu nejsou anaerobní bakterie pod předkožkou schopny prospívat, a tím zmírnit zánětlivou reakci. Další výzkum může vést k vývoji mikrobicidních činidel nebo jiných neoperacních strategií k neutralizaci účinku.
Efektivita programu v Africe
Matematické modelování provedené WHO, UNAIDS a Jihoafrickým centrem pro epidemiologické modelování a analýzu (SACEMA) naznačuje, že v prostředí s vysokou prevalencí, kde je heterosexuální sex primárním typem přenosu, by se pro každých pět nově obřezaných . Teoreticky, pokud je v těchto populacích obřezáno 90% mužů, mohlo by dojít k asociativní redukci ženských infekcí přibližně o 35% až 40% (kvůli nižším mírám infekce v komunitě).
Analýzy efektivnosti nákladů ukázaly, že odvrácení těchto infekcí by mohlo být výrazně sníženo zatížení systémů zdravotní péče. Jedna studie z provincie Gauteng v Jihoafrické republice, kde je míra infekce vyšší než 15%, ukázala, že náklady na 1 000 mužských obřízkostí (přibližně 50 000 dolarů) by mohly způsobit celoživotní úspory ve výši více než 3,5 milionu dolarů samotných antiretrovirových léků , nemluvě o přímých lékařské a / nebo hospitalizační náklady.
Někteří však tvrdí, že výpočty jsou příliš optimistické, zatímco jedna (široce diskutovaná) studie tvrdí, že zavedení bezplatných programů kondomu je 95krát nákladově efektivnější než obřízka při odvrácení infekce HIV.
V roce 2013 schválila WHO používání Prepexu, prvního chirurgického obřízkového přístroje. Flexibilní elastický kroužek nevyžaduje anestetikum a je připojen přímo k předkožce, čímž se přeruší přívod krve. Za asi týden může být mrtvá předkožková tkáň odstraněna bez otevřené rány nebo stehů. Tato nová technologie doufá, že do roku 2020 zvýší počet VMMC o 27 milionů.
Je obřízka jako prevence životaschopná v USA?
Z pohledu veřejného zdravotnictví je důležité poznamenat, že žádné globální tělo nikdy nedoporučovalo univerzální mužskou obřízku jako možnost prevence HIV. Je jasné, že existují klíčové rozdíly v dynamice africké epidemie oproti vývoji rozvinutého světa, zejména proto, že více než 60% nových infekcí v USA patří mezi MSM.
Negativní dopad na ženy, které jsou již zranitelné kvůli biologickým a socioekonomickým faktorům, navíc převažuje nad jakýmkoli možným přínosem rozsáhlé implementace, a to i v rizikových komunitách, kde je míra heterosexuální prevalence vysoká. Někteří dokonce věří, že cílené zprávy kolem obřízky by měly neúměrně nepříznivý vliv na komunity, kde stigmatizace již běží vysoká a používání kondomů trvale klesne pod 50%.
Nicméně řada studií ukázala, že neonatální obřízka může snížit riziko pro heterosexuálně získaný HIV u mužského pohlaví až o 20%. V roce 2012 vydala Americká pediatrická akademie aktualizované politické prohlášení, které uvádí, že "přínosy pro novorozence obřízky mužů převažují nad riziky a že přínosy tohoto postupu oprávňují přístup k tomuto postupu pro rodiny, které si je zvolí." Mezi uvedené přínosy byly prevence infekcí močových cest , rakoviny penisu a přenos některých sexuálně přenosných infekcí , včetně HIV .
Většina lékařů a zdravotnických orgánů zaujímá nezávaznou pozici, pokud jde o volitelnou obřízku dospělých mužů, a zdůrazňuje, že spíše snižuje riziko přenosu HIV po vaginálním penisu. V současné době neexistují žádná doporučení v USA pro používání dobrovolné mužské obřízky ke snížení rizika přenosu u mužů.
Zdroje:
Světová zdravotnická organizace (WHO) a Společný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS). "Obřízka a prevence HIV: dopad výzkumu na politiky a programování." Montreux, Švýcarsko. 6. - 8. března 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomizovaná, kontrolovaná intervenční studie mužské obřízky pro snížení rizika infekce HIV: studie ANRS 1265". PLOS Medicine. 25. října 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Mužská obřízka pro prevenci HIV u mladých mužů v Kisumu v Keni: randomizovaná kontrolovaná studie." Lancet. 24. února 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Mužská obřízka pro prevenci HIV u mužů v Rakai, Ugandě: randomizovaná studie." Lancet. 24. února 2007; 369 (9562): 657-666.
Světová zdravotnická organizace (WHO). "Dobrovolná lékařská obřízka pro prevenci HIV." Montreaux, Švýcarsko; Červenec 2012.
Naléhavý plán amerického prezidenta pro pomoc AIDS (PEPFAR). "Osmá výroční zpráva Kongresu." Washington, DC 1. prosince 2011; p 2.
Společný program OSN o HIV / AIDS (UNAIDS). "Prevalence HIV, celkem (% populací, věk 15-49 let)." UNAIDS Globální zpráva o pokroku v reakci na AIDS v roce 2012. New York City, New York; 31. března 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Obřízka u mužů infikovaných HIV a její vliv na přenos HIV partnerům žen v Rakai, Ugandě: randomizovaná kontrolovaná studie." Lancet. 18. července 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Stav obřízky a infekce HIV mezi MSM: reanalýza klinického hodnocení vakcíny HIV fáze III." AIDS. 15. května 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV a mužská obřízka - systematický přezkum s hodnocením kvality studií." Lancetové infekční nemoci. Březen 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Mužská obřízka a získávání a přenos HIV: kohortní studie v Rakai, Ugandě." AIDS. 20. října 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Obřízka mužského pohlaví výrazně snižuje prevalenci a zátěž genitálních anaerobních bakterií." mBio. 15. února 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; a Auvert, B. "Nákladová efektivita obřízky v prevenci HIV v jihoafrickém prostředí". PLOS Medicine. 26. prosince 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Náklady na obřezání Afriky." Mezinárodní žurnál zdraví mužů. 8. listopadu 2008; 7 (3): 307-316
Centra Spojených států pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). "Dodatečná zpráva o kontrole HIV." Atlanta, Gruzie. Prosinec 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Nákladová efektivita novorozenecké obřízky při snižování životnosti HIV mezi muži v USA." PLOS One. 22. ledna 2010; 5 (1): e8723.
Americká akademie pediatrického sdružení (AAP). "Prohlášení o obřízkové politice." Pediatrie. 1. září 2012; 130 (3): 585-586.