Mají novější generace léků změnu pravidel o dodržování zásady HIV?
Přilnavost léků zůstává klíčovým prvkem úspěšné léčby a řízení infekce HIV. Na rozdíl od chronických léků užívaných k léčbě onemocnění, jako jsou srdeční onemocnění nebo diabetes - které vyžadují pouze 70% dodržování klinických cílů - antiretrovirová terapie (nebo ART) vyžaduje téměř dokonalou adherenci k udržení virové suprese a předcházení předčasnému vývoji léku odpor .
Vzhledem k tomu, že nyní máme novější a vylepšenou generaci antiretrovirových léků , jsou pravidla nutně stejná?
95% adherence Mantra
Pokyny pro léčbu HIV tradičně diktují, že pacienti musí udržovat přilnavost vyšší než 95%, aby se zajistila trvalá suprese viru. Pro léčebný režim podávaný jednou denně, který se v průběhu roku přenáší zhruba na 14 dní občasných, zmeškaných dávek.
Někteří však začali argumentovat, že "95% mantra" je založena na datech shromážděných koncem 90. let, kdy lékové režimy byly složitější a léky měly daleko kratší poločasy. Zatímco málo lidí, kteří správně prohlásí 85% nebo dokonce 90% jako "nový" standard pro dodržování, mnozí se domnívají, že potřeba chápat nebo stigmatizovat pacienty za to, že jsou méně než dokonalí, není nikde tak naléhavá jako před 10 lety.
Přesto existuje spousta lidí, kteří věří, že snižování prahové adherence (nebo dokonce naznačující změnu) je chyba, což umožňuje, aby se úrovně sklouznutí zvýšily pouze v průběhu času.
Existují důkazy, které tento argument podporují. Podle údajů zpracovaných Centrami pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) USA asi 30% Američanů na ART není schopno dosáhnout virové suprese. Většina lidí souhlasí s tím, že k tomu má klíčovou roli nedostatečná adherence, zatímco jiné studie naznačují, že adherence tradičně klesá po prvním "měsíčním líbánku" po zahájení ART.
Existuje však dostatek důkazů na podporu toho, že léky nové generace jsou mnohem více "odpouštějící", pokud jde o odpor, zvláště " zvýšené " léky schopné udržet větší koncentrace léčiva v plazmě po delší časové období.
Ale jsou dostatečné důkazy, které vyžadují uvolnění praktik dodržování? Dokonce i s lepšími, účinnějšími antiretrovirovými léky jsme skutečně v této fázi ještě?
Zvažování důkazů
Inhibitory proteázy (PI) jsou vynikajícím příkladem pokroku v moderním ART. Dnes jsou PI téměř všeobecně "posilovány" - což znamená, že jsou podávány současně se sekundární léčbou schopnou prodloužit sérový poločas PI. Metaanalýza pěti hlavních studií naznačuje, že novější generace zvýšila přítomnost PI jako Prezista (darunavir) - může ve skutečnosti vyžadovat pouze 81% adherence k dosažení virové suprese.
Naproti tomu starší posilněné PI, jako je Kaletra (lopinavir + ritonavir), jsou méně účinné, pokud klesne pod 95%, jedna studie naznačuje, že pouze 53% pacientů dokáže dosáhnout nedetekovatelné virové zátěže pod touto úrovní adherence.
Výzkum je daleko méně jasný o dopadu adherence na jiné třídy antiretrovirov. Zatímco některé studie prokázaly, že nesteroidní inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI), jako je Sustiva (efavirenz), mohou vyžadovat pouze 80% až 90% adherenci při použití v kombinaci s posilněným PI, jiní tvrdí, že je zapotřebí vysoké úrovně adherence na pravděpodobný potenciál rezistence a křížové rezistence vůči jiným léčivům NNRTI.
Podobně studie CPCRA FIRST zjistila, že míry rezistence mezi inhibitory nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy (NRTI), jako je Retrovir (AZT, zidovudin), zvyšují přímou korelaci se snížením adherence léčiv.
V současné době existuje jen málo studií k posouzení vztahu mezi adherencí a novější generací léku, jako je Intelence (etravirin) nebo dokonce populární nukleotidový analog, Viread (tenofovir). Podobně, u integrovaných inhibitorů schválených pro použití, pouze jedna malá studie přípravku Isentress (raltegravir) naznačuje, že adherenční hladiny 90% mohou být přijatelné.
Chybí-li jedna (nebo více) dávka?
Chybějící příležitostné dávkování nebo nedostatek dávky včas je něco, co se stane každému s chronickými léky.
Z větší části by to nemělo způsobovat nadměrné obavy. Nicméně, čím déle nebo častěji dochází k těmto výpadkům, tím méně léčivých přípravků má zachovat nedetekovatelnou supresi viru.
Jedna studie provedená Národním ústavem infekčních nemocí v Římě ukázala, že mezery v léčbě jen dvou dnů v průběhu měsíce vedly k pětinásobnému zvýšení výskytu detekovatelné virové aktivity. Podpora výzkumu v roce 2013 ukázala, že dokonce i trvalá "téměř detekovatelná" virová zátěž (mezi 50 a 199 kopiemi / ml) může vést k 400% vyššímu riziku virologického selhání.
Podobně, výzkum z univerzitní nemocnice v Côte de Nacre ve Francii ukázal, že delší mezery v ART zvyšují pravděpodobnost selhání léčby s přerušením 15 dní, což způsobuje 50% pravděpodobnost virového oživení.
Podobně, studie Adherence a účinnost terapie inhibitorem proteázy (AEPIT) zkoumala vliv chyb načasování dávky na virovou aktivitu. Podle výzkumu měli pacienti, kteří dovolili až tři hodiny volnosti po obou stranách obvyklého času dávkování, o 300% vyšší virovou aktivitu než pacienti, kteří si včas užívali léky.
Takže co to znamená pro mě?
Není pochyb o tom, že novější generace léků jsou snadněji použitelná a tolerují, a nabízejí větší "odpuštění", pokud by pacient vynechal podivnou dávku. A přestože se jasně pohybujeme k lékům s delším účinkem, které vyžadují méně časté dávkování, porota stále nerozhoduje, zda předchází skutečnou změnu doporučení.
ART je nakonec založeno na kombinaci antiretrovirových látek, z nichž každý má odlišný poločas a farmakokinetiku. Některé režimy mají menší rozpětí chyb; jiné větší. Z praktického hlediska by bylo kontraproduktivní měnit adherenční cíl s každým léčebným režimem.
Místo toho by měly být dodrženy otázky dodržování s větší tolerancí vůči ošetřovatelům a méně úzkostí od pacientů, kteří se bojí přiznat své nedostatky. Pokud se jedná o něco, vyžaduje větší interakci pacienta-poskytovatele se specifickými cíli a intervencemi, aby zajistila optimální a skutečný život. Ty by měly zahrnovat:
- Proaktivní hodnocení adhezních bariér před zahájením ART (např. Pracovní plán, děti, zveřejnění, izolace apod.)
- Průběžné hodnocení a spolupráce při řešení nových nebo stávajících problémů (včetně vedlejších účinků léčby, rodinných potíží, emočních problémů atd.)
- Zjednodušení režimu léčby, je-li to indikováno
- Řešení změnitelných faktorů spojených se špatnou přilnavostí (např. Zneužívání návykových látek, deprese, bezdomovectví atd.)
- Použití adherenčních zařízení (např. Organizátorů léků, upomínkových přístrojů) nebo systémů podpory adherencí.
Stručně řečeno, je mnohem produktivnější řešit dodržování nejen toho, co je " co je dost?", Ale spíše jako prostředek k identifikaci nástrojů, které zajistí, že ART je funkční, bezstresová část každodenní rutiny člověka .
Pokud to lze dosáhnout, pak otázka "kolik" může úplně klesnout.
Zdroje:
Kobin, A. a Sheth, N. "Úrovně adherence vyžadované pro virologickou supresi mezi novějšími antiretrovirovými léky." Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Vztah mezi úrovní adherence, typem antiretrovirového režimu a virovým zatížením typu 1 HIV RNA plazmy: Výhledová kohortní studie." AIDS Research Human Retroviruses. Říjen 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Pilotní studie hodnotící Raltegravir QD versus BID u pacientů s HIV zahrnutých do zjednodušené studie." Prezentováno na 49. konferenci o antimikrobiálních látkách a chemoterapii (ICAAC). San Francisco, Kalifornie; 12. - 15. září 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologické selhání po persistentní nízké úrovni viremie v kohortě HIV-pozitivních pacientů: výsledky z 12 let pozorování." Klinické infekční nemoci. Listopad 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Dopad různých typů chování adherence a vlastností cART na detekci RNA plazmy HIV-1 pod dolním limitem kvantifikace v testu v reálném čase." Prezentováno na 12. Evropské konferenci o AIDS. Kolín nad Rýnem, Německo; 11. - 14. listopadu 2009.