Identifikace příčin a výběr nového léčebného režimu
Selhání léčby HIV nastane, když se zjistí, že vaše antiretrovirová léčiva nejsou schopna dosáhnout cílů léčby - zejména potlačení HIV virové aktivity nebo obnovení imunitní funkce, aby se zabránilo oportunním infekcím . Selhání léčby může být klasifikováno jako virologické (týkající se viru), imunologické (týkající se imunitního systému) nebo obojí.
Při selhání léčby je prvním krokem identifikace faktoru nebo faktorů, které mohou přispět k selhání, které mohou zahrnovat:
- Suboptimální adherence k lékům
- Získaná rezistence vůči lékům
- Předchozí selhání léčby
- Špatné dodržování omezení potravin
- Nízký počet CD4 před léčbou
- Koinfekce (jako je hepatitida C nebo tuberkulóza)
- Lékové interakce
- Problémy s absorpcí nebo metabolismem
- Nežádoucí účinky, které mohou ovlivnit přilnavost
- Neošetřená deprese nebo užívání látky, které mohou také ovlivnit přilnavost
Virologické selhání
Virologické selhání je definováno jako neschopnost dosáhnout nebo udržovat virovou zátěž HIV méně než 200 kopií / ml. To neznamená, že by osoba měla okamžitě změnit léčbu, pokud by virální zátěž klesl pod 200. Jedná se jednoduše jako opatření, kterým lékař dokáže provést informovaný klinický úsudek poté, co bude zajištěna adherence pacienta a dávkování.
Podobně by tato definice neměla naznačovat, že je přijatelné udržet méně než optimální supresi viru. Je třeba se zabývat i "téměř nedetekovatelným" virovým zatížením (tj. 50-199 kopií / ml), přičemž nedávné studie naznačují, že perzistentní, nízkoprahová virovou aktivitu během šestiměsíčního období může zvýšit riziko virologického selhání během jednoho roku přibližně o 400%.
(Naproti tomu občasné virové "blipy" obecně nepředstavují virologické selhání.)
Nedostatečná přilnavost léčiv a získaná rezistence vůči lékům jsou dnes považovány za dvě hlavní příčiny virologického selhání, zejména v první linii léčby. Podle průzkumu se v průměru u jednoho ze čtyř pacientů vyskytne selhání v důsledku špatné adherence, zatímco 4% až 6% pacientů selže kvůli získané rezistenci na léky.
Pokud je slabá přilnavost v srdci selhání, je důležité, aby jak lékař, tak pacient identifikovali jakoukoli základní příčinu. V mnoha případech může zjednodušení léčby (např. Snížení dávky pilulky, frekvence dávkování) pomoci minimalizovat funkční překážky pro dodržování. Problémy s emocionálními problémy nebo zneužíváním návykových látek by měly být rovněž řešeny, a to v případě potřeby s odkazem na léčebné střediska nebo pomocné poradce.
Dokonce i v případě, že virologické selhání je potvrzeno testováním genetické rezistence , je důležité opravit všechny problémy s přilnavostí, než budete pokračovat v nové terapii. Není-li dodržování tohoto přístupu řešeno jako probíhající aspekt řízení HIV, pravděpodobnost opakovaného výpadku bude vysoká.
Změna terapie po virologickém selhání
Virologické selhání znamená, že subpopulace viru v "virové skupině" pacienta je rezistentní vůči jednomu nebo několika lékům.
Pokud je ponechán růst, rezistentní virus vytvoří odolnost proti odporu, dokud nedojde k narušení více léčiv.
Pokud je podezření na rezistenci k léku a virální zátěž pacienta je vyšší než 500 kopií / ml, doporučuje se test genetické rezistence . Testování se provádí buď v době, kdy pacient stále užívá selhávající režim, nebo do čtyř týdnů od ukončení léčby. Toto spolu s přehledem historie léčby pacienta pomohou řídit výběr terapie vpřed.
Jakmile je rezistence na léky potvrzena, je důležité změnit léčbu co nejdříve, aby se zabránilo rozvoji dalších mutací rezistentních na léky.
V ideálním případě bude nový režim obsahovat nejméně dvě, ale nejlépe tři nové aktivní léky. Přidání jediného účinného léčiva se nedoporučuje, protože může pouze zvýšit vývoj rezistence vůči lékům.
Výběr léků by měl vycházet z odborného přehledu, aby bylo možné posoudit potenciální rezistenci mezi léky, nebo zda určitá léčiva mohou přetrvávat i přes částečný odpor .
Výzkum ukázal, že pacienti mají tendenci lépe reagovat na následné terapie. To může být způsobeno skutečností, že pacienti obvykle mají vyšší počitání CD4 / nižší virovou zátěž při zahájení nové terapie, nebo že léky nové generace jsou prostě lepší v léčbě pacientů s hlubokou odpor. Studie také ukázaly, že pacienti, u kterých selhala léčba kvůli špatné adherenci, mají tendenci zlepšit míru adherencí na léčbě druhé linie.
Je však důležité si uvědomit, že úplná suprese viru nemusí být možná u všech pacientů, zvláště u těch, kteří se léta užívali s více léčebnými postupy. V takových případech by měla být léčba vždy pokračována s cílem zajistit minimální toxicitu léků a zachovat počet pacientů s CD4.
U zkušených pacientů s počtem CD4 méně než 100 buněk / ml a několika možnostmi léčby může přidání jiného přípravku pomoci snížit riziko okamžitého progrese onemocnění.
Imunologická porucha
Definice imunologického selhání je podstatně tupší, některé jsou popsány jako
- neschopnost zvýšit počet pacientů s CD4 nad určitou prahovou hodnotou (např. přes 350 nebo 500 buněk / ml) navzdory virové supresi;
- neschopnost zvýšit CD4 pacienta o určitá množství nad úrovně před léčbou navzdory virové supresi.
Přestože data zůstávají velmi variabilní, některé studie naznačují, že podíl pacientů s abnormálně nízkým počtem CD4 i přes potlačení viru může být až 30%.
Obtížnost při řešení imunologického selhání spočívá v tom, že nejčastěji souvisí buď s nízkým počtem CD4 před léčbou nebo s nízkým počtem CD4 (tj. Nejnižším počtem historických CD4 na záznamu). Jednoduše řečeno, čím více pacientůho imunitního systému bylo před terapií ohroženo, tím obtížnější je obnovení imunitní funkce.
To je důvod, proč současné pokyny týkající se HIV doporučují včasné zahájení léčby, kdy imunitní funkce zůstává nedotčena.
Na druhé straně může dojít k imunologickému selhání i při vyšším počtech CD4 před léčbou. Může to být důsledek minulých nebo aktivních koinfekcí, staršího věku nebo dokonce vlivu trvalého zánětu způsobeného samotným HIV. Jinak neexistuje žádný jasný důvod, proč se to stane.
Ještě problematičtější je skutečnost, že neexistuje skutečný konsensus o tom, jak léčit imunologické selhání. Někteří ošetřovatelé naznačují změnu terapie nebo přidání dalšího antiretrovirového činidla, i když neexistují žádné důkazy o tom, že to má skutečný dopad.
Pokud je však zjištěno selhání imunologie, pacienti by měli být plně zhodnoceni, zda existují
- jakékoli souběžné léčivé přípravky, které by mohly snížit tvorbu bílých krvinek (zejména CD4 + T buněk ), kdykoli je to možné, nahrazení nebo přerušení léčby;
- jakékoliv neléčené koinfekce nebo závažné zdravotní stavy, které mohou přispívat k nízké imunologické odpovědi.
Některé imunitní terapie se zkoumají, ačkoliv se v současné době neprovádí žádná souvislost s klinickým hodnocením.
> Zdroje:
> Ministerstvo zdravotnictví a humanitních služeb USA (DHHS). "Management léčeného pacienta: virologický a imunologický selhání." Rockville, Maryland; k 21. únoru 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Existující menšinové léky rezistentní HIV-1 varianty, adherence a riziko selhání antiretrovirové léčby." Journal of Infectious Diseases . Březen 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologické selhání po přetrvávající nízké viremii v kohortě HIV pozitivních pacientů: výsledky 12 let pozorování." Klinické infekční nemoci. Listopad 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dvojitá versus terapie inhibitorem proteázy po selhání antiretrovirové léčby: randomizovaná studie." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10. července 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Absence obnovy počtu CD4 + T buněk navzdory přijetí virologicky supresivní vysoce aktivní antiretrovirové léčby: klinické riziko, imunologické mezery a terapeutické možnosti." Klinické infekční nemoci. Únor 2009; 48 (3): 328-337.