Pojištění léků na předpis

Přehled pojištění protidrogových zákonů

Léky na předpis jsou významnou součástí našeho systému zdravotní péče. Journal of the American Medical Association (JAMA) uvádí, že 59 procent Američanů užívalo v létě 2011-2012 alespoň jednu léku na předpis. Takže i když nepoužíváte dlouhodobé léky k léčbě chronického onemocnění, je velmi pravděpodobné, že budete potřebovat nějaký předpis jednou za čas.

A předpisy, které lidé užívají, se stávají čím dál dražšími, a to s mírou, která výrazně překonává celkovou inflaci (není to nový fenomén, článek z roku 1990 o zdravotních záležitostech uvádí, že náklady na předpis jsou mezi nejrychleji rostoucími výdaji na zdravotní péči pro starší domácnosti v 70. a 80. letech).

Společnost JAMA oznámila, že od roku 2013 je výdaj na léky na předpis na obyvatele ve Spojených státech více než dvojnásobný než u jiných průmyslově vyspělých zemí a představoval 17 procent "celkových osobních služeb zdravotní péče". Podle léčebného indexu Millimanu v roce 2015 se náklady na léky zvýšily o 13,6 procenta v letech 2014 až 2015, což bylo primárním faktorem pro celkový nárůst nákladů na zdravotní péči v tomto období.

Je zřejmé, že platba za léky na předpis je významnou součástí komplexního plánu zdravotního pojištění. Pokrytí léků na předpis se v posledních několika desetiletích značně rozvinulo. Pokrytí předpisu již dlouho spadá pod většinu soukromých pojistných smluv, ale na individuálním trhu začátkem roku 2000 se někteří dopravci začali přesouvat na plány, které buď nepokrývaly předpisy vůbec, ani pokrývaly pouze generické léky. Počátkem roku 2013 podle analýzy HealthPocket pouze 82 procent plánů dostupných na individuálním trhu pokrývalo léky na předpis a zahrnovalo plány s "omezeným pokrytím".

Zdravotní reforma a léky na předpis

Když byl zákon o cenově dostupné péči napsán, zákonodárci věděli, že krytí léků na předpis musí být zahrnuto do všech plánů, neboť finanční a lékařské důsledky, které by neměly mít pokrytí předpisem, by mohly být ohromující.

Takže léky na předpis jsou jedním ze základních zdravotních přínosů ACA, což znamená, že jsou od roku 2014 zahrnuty do všech nových plánů pro individuální a malé skupiny. Plány velkých skupin (ve většině států, tj. Nejméně 51 zaměstnanců, jen málo států , tj. nejméně 101 zaměstnanců) se nevyžaduje k pokrytí podstatných zdravotních přínosů ACA jiných než preventivní péče , avšak převážná většina plánů velkých skupin již zahrnovala léky na předpis před tím, než byla ACA provedena, a nadále tak činily.

Jak plány zdravotního pojištění pokrývají předpisy?

Existují velké rozdíly, pokud jde o to, jak se zdravotní plány vztahují na léky na předpis. Existují v podstatě tři obecné výhody, které mohou plány využít:

Některé státy zavedly omezení, kolik zdravotní plán může vyžadovat, aby členové zaplatili za speciální léky, ve snaze udržet léky cenově dostupné pro osoby s podmínkami, které mohou být léčeny pouze velmi nákladnými léky.

Ale i když váš stát neudělal, a vy jste přilepený platit velké procento nákladů na velmi drahé drogy každý měsíc, vědět, že vaše zdravotní pojištění zaplatí 100 procent vašich nákladů na předpis, jakmile jste se setkali z kapsy maximálně za rok. Od tohoto okamžiku budou vaše léky po zbývající část roku pokryty v plné výši.

Vše o formuláři

Formulář je seznam léků, které váš zdravotní plán pokryje. V rámci formuláře plány zdravotnictví rozdělují léky na stupně, přičemž nejméně nákladné léky jsou typicky ve třídě 1 a nejdražší drogy jsou ve stupních 4, 5 nebo 6, v závislosti na tom, jak je plán navržen.

Léky nejvyšší úrovně mají tendenci být speciálními léky , včetně injekčních a biologických . U těchto léků bude spotřebitel zpravidla muset zaplatit procento nákladů (tj. Spíše za spolupůsobení než za copay ), pokud státní regulace neuplatní maximální limity na náklady na drogy.

V rámci směrnic stanovených HHS a státními regulátory mohou zdravotní pojišťovny volně vytvářet vlastní formulary a podle potřeby je upravovat.

Podle ACA musí formulář formuláře pokrývat větší část

Takže i když je pokryta každá obecná kategorie léků, neznamená to, že určitý lék bude pokryt každý plán nebo dokonce nějakým plánem v dané oblasti. Je však k dispozici odvolací proces , jestliže vy a váš lékař věříte, že je důležité, abyste užívali drogu, která není součástí formuláře vašeho zdravotního plánu.

Medicare a léky na předpis

Na rozdíl od soukromých plánů zdravotního pojištění, Original Medicare (Medicare Parts A and B) se nevztahuje na léky na předpis. V roce 2003 Kongres přijal HR1, zákon o léčivých přípravcích pro léky na předpis, zlepšení a modernizaci z roku 2003. Zákon vytvořil nový program Medicare Part D - který pomohl pokrýt náklady na léky na lékařský předpis.

Aby bylo možné získat pokrytí předepsanými léky, musí mít registrovaní Medicare soukromé pokrytí. Existuje několik možností pro získání pokrytí předpisem, jakmile budete mít nárok na Medicare:

Medicare část D má " koblihu díra ", během kterého enrollees byl zpočátku zodpovědný za 100 procent svých nákladů na drogy. Zákon o cenově příznivé péči obsahoval ustanovení o uzavření koblihy; postup se postupně zavádí a do roku 2020 zmizí kobliha.

Medicaid a léky na předpis

V každém státě se Medicaid vztahuje na léky na předpis. Pokud jste zapsáni do společnosti Medicaid (včetně osob, které se staly nově způsobilými v důsledku rozšíření Medicaid ACA ), budou vaše léky pokryty v plném rozsahu nebo se skromnými kopiemi.

Nicméně, pro osoby, které jsou dvojí způsobilé pro Medicaid a Medicare , Medicaid přestal pokrývat léky na předpis v roce 2006, kdy byla zavedena část Medicare D. Dva způsobilí příjemci dostávají své léčebné prostředky prostřednictvím části Medicare D (spíše než společnosti Medicaid), ale program Extra Help zaplatí pojistné a většinu nákladů na sdílení plánu léku.

Plány slev na léky na předpis a samostatné plány

Pokud jste na grandmathered nebo grandfathered plán, který se nevztahuje na léky na předpis, nebo pokud jste nezaistený, existuje řada samostatných léků pojistných plánů a slevových plánů na trhu. Mohou být nabízeny pojišťovnami, lékárnami, výrobci drog nebo advokačními / členskými organizacemi, jako je AARP.

Pokud uvažujete o tomto typu plánu, přečtěte si jemný tisk velmi pečlivě. Zjistěte, že s plánem slev obvykle zaplatíte značnou částku za vysoce cenové drogy, takže mějte na paměti, že pokud marketingové materiály uvádějí "až 60 procent off", to neznamená, že dostanete 60 procent z ceny jakékoliv drogy, kterou budete potřebovat.

Samostatné plány na drogy nejsou v rámci ACA považovány za minimální základní pokrytí, takže pokud jste pojištěni a máte pojištění na lékařský předpis nebo slevový plán, stále byste byli na háčku individuálního trestu od ACA za předpokladu, že jste nejsou osvobozeny.

Poznámka z

Předpisy jsou drahé a dostatečné pokrytí může znamenat rozdíl mezi tím, že si dokážete dovolit své léky a nemusíte to dělat.

Pokud se snažíte platit za vaše léky, existují programy na lékařskou pomoc, které vám pomohou. Pokud máte nejasnosti ohledně vašich výhod nebo dostupných možností pokrytí, oslovte personální tým svého zaměstnavatele nebo broker nebo navigátor, který vám pomůže porovnat různé plány. Prosím, nemusíte mít pocit, že to musíte vyřešit sami; pomoc je k dispozici ve vaší komunitě.

> Zdroje:

> Congress.gov. Medicare předpis na léčiva, zlepšení a modernizace zákona z roku 2003. 108. kongres (2003-2004).

> Ministerstvo zdravotnictví a humanitních služeb, zákon o ochraně pacientů a cenově příznivá péče, HHS oznámení o dávkách a platebních parametrech pro rok 2018 . 9. 6. 2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Lékařský index Milliman, 19. května 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Trendy užívání léků u dospělých ve Spojených státech od roku 1999 do roku 2012. Journal of the American Medical Association , 3. listopadu 2015, sv. 314, č. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Vysoké náklady na léky na předpis ve Spojených státech. Journal of the American Medical Association , 23./30. Srpna 2016, sv. 316, č. 8.