IST - nepochopená srdeční arytmie
Nevhodná sinusová tachykardie (IST) je stav, při kterém je srdeční frekvence osoby v klidu a během námahy abnormálně zvýšena bez zjevného důvodu. Lidé s IST často mají klidovou srdeční frekvenci vyšší než 100 úderů za minutu a při minimální námaze se srdeční frekvence často zvyšuje na velmi vysoké úrovně. Tyto nevhodně zvýšené srdeční frekvence jsou obvykle doprovázeny příznaky palpitace , únava a nesnášenlivosti cvičení.
Vzhledem k tomu, že srdeční rytmus v IST je generován sinusovým uzlem (srdeční struktura, která řídí normální srdeční rytmus), IST není spojena s abnormálním elektrickým vzorem na EKG .
Přehled
IST se může objevit u každého, je mnohem častější u mladších dospělých a postihuje ženy častěji než muži. "Průměrný" pacient trpící IST je žena ve věku 20 až 30 let, která vykazuje symptomy měsíce až roky. Kromě nejzávažnějších příznaků palpitace, pocitu únavy a pocitu nesnášenlivosti je IST často spojena s řadou dalších příznaků, jako je ortostatická hypotenze (pokles krevního tlaku při stání), rozmazané vidění, závratě , brnění, dušnost dech) a pocení.
Při IST je klidová srdeční frekvence nejčastěji vyšší než 100 úderů za minutu, ale při hlubokém spánku může klesnout na 80 nebo 90 úderů za minutu nebo dokonce nižší. Při minimální námaze se srdeční frekvence rychle zrychluje až na 140 nebo 150 úderů za minutu.
Palpitace jsou prominentním příznakem, přestože (jak tomu bývá často) neexistují žádné "abnormální" srdeční beaty. (To znamená, že každý srdeční tep vzniká ze sinusového uzlu, stejně jako u normálního srdečního rytmu.) Příznaky, které trpí pacienti trpící IST, mohou být zcela znemožňující a produkující úzkost.
IST byl uznán jako syndrom až v roce 1979 a obecně byl přijat jako pravá lékařská entita až od konce 80. let. A dokonce i dnes, zatímco IST je plně uznáván jako skutečný zdravotní stav v každém univerzitním lékařském středisku, mnozí praktikující lékaři o tom ani neslyšeli, ani jej nepopisovali jako psychologický problém (totiž "úzkost").
Příčiny
Hlavní otázkou je, zda IST představuje primární poruchu sinusového uzlu, nebo zda místo toho představuje obecnější poruchu autonomního nervového systému - stav nazývaný dysautonomie . (Autonomní nervový systém řídí tělesné funkce "v bezvědomí", jako je trávení, dýchání a srdeční frekvence.)
Lidé s IST jsou přecitlivělí na adrenalin; trochu adrenalinu (jako trochu námahy) způsobuje výrazné zvýšení srdeční frekvence. Zatímco existují skutečné důkazy, že v IST existují strukturální změny v sínusovém uzlu, řada dalších důkazů naznačuje, že v mnoha z těchto pacientů je přítomna obecnější porucha postihující autonomní nervový systém. (Obecnější dysautonomie by vysvětlila, proč se příznaky s IST nejčastěji zdají nepřiměřené ke zvýšení srdeční frekvence.) Je to myšlenka, že samotný sinusový uzel je vlastně abnormální, což způsobilo, že elektrofyziologové se uchýlili k ablaci sinusového uzlu jako léčbu IST (více na tomto níže).
Diagnóza
Několik dalších specifických a léčitelných zdravotních poruch může být zaměněno s IST a u osob, které mají abnormální sinusovou tachykardii, je třeba tyto jiné příčiny vyloučit. Mezi tyto poruchy patří anémie , horečka, infekce, hypertyreóza , feochromocytom , dysautonomie vyvolaná diabetem a zneužívání látek. Tyto stavy lze obecně vyloučit obecným lékařským hodnocením a vyšetřením krve a moči.
Navíc jiné srdeční arytmie - nejčastěji některé typy supraventrikulární tachykardie (SVT) - mohou být někdy zaměněny s IST. Lékař obvykle není těžké sdělit rozdíl mezi SVT a IST pečlivým vyšetřením EKG a důkladnou anamnézou.
Učinit toto rozlišení je velmi důležité, protože léčba SVT je poměrně často relativně přímočará.
Léčba
Drug Therapy
U mnoha pacientů s IST může být léčba léky rozumně účinná. Ale dosažení optimálních výsledků často vyžaduje pokusy a pokusy o chybu s několika léky, jednotlivě nebo v kombinaci.
Beta-blokátory blokují účinek adrenalinu na sinusový uzel, a protože lidé s IST mají zveličenou reakci na adrenalin, je použití beta blokátorů logické. Tyto léky často velmi pomáhají snižovat příznaky IST.
Blokátory vápníku mohou přímo zpomalit účinek sinusového uzlu, ale byly jen nepatrně účinné při léčbě IST.
Lék ivabradin byl úspěšně použit při léčbě lidí s IST. Ivabradin přímo ovlivňuje "rychlost vypalování" sinusového uzlu a tím snižuje srdeční frekvenci. Ivabradin je schválen v USA jako léčba anginy a srdečního selhání u pacientů, kteří nemohou tolerovat beta-blokátory, ale ne pro IST. Nicméně je to přinejmenším stejně účinné jako jiné léky a mnoho odborníků doporučuje ivabradin jako užitečnou léčbu tohoto stavu. Navíc několik profesionálních organizací nyní podporuje také jeho využití pro IST.
Mnoho kardiologů nemá tendenci se přihlásit k teorii IST o "všeobecné autonomii dysfunkce", a proto se nepokusilo předepisovat léky, které byly užitečné u pacientů s jinými formami dysautonomie. Vzhledem k tomu, že mezi IST a jinými dysautonomickými syndromy (zejména POTS a vazovagální synkopou ) se často překrývá, mohou léky, které jsou účinné při léčbě těchto onemocnění, občas užitečné při léčbě pacientů s IST. Mezi tyto léky patří:
- Florinef , což je droga, která způsobuje zadržení sodíku. Některé dysautonomické syndromy, zejména POTS a vazovagální synkopa, se ukázaly být spojeny se snížením objemu krve a lék, který udržuje sodík, může zvýšit objem krve k normálu a snížit příznaky.
- Midodrin , lék, který způsobuje zvýšení vaskulárního tonusu, pomáhá předcházet nízkému krevnímu tlaku.
- Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (rodina léčivých přípravků Prozac) se používají primárně k léčbě deprese a úzkosti, ale také se ukázaly jako užitečné při léčbě několika syndromů dysautonomie.
Často mohou být příznaky IST kontrolovány v rozumné míře použitím kombinace léků. Obecně se beta-blokátory nejprve pokusí a ivabradin je přidán (nebo substituován), pokud betablokátor dostatečně neovlivňuje příznaky. Účinná farmakoterapie však často vyžaduje vytrvalost, pracuje na zkušební a chybové bázi. Určité množství trpělivosti, porozumění a důvěry mezi lékařem a pacientem je nutné. To je obtížné dosáhnout, pokud lékař myslí, že pacient je prostě ořech. Aby bylo možné úspěšně léčit, lidé s IST (a další dysautonomias) musí často dělat spoustu lékařských nákupů.
Non-Drug Therapy
Zvyšte příjem soli. Toto by mělo být uděleno se souhlasem svého lékaře, protože naše současné předsudky ve prospěch nízkých sodíkových diet. Ale sůl zvyšuje objem krve a v míře, kdy snížený objem krve přispívá k symptomům, může zvýšení příjmu soli pomoci zmírnit příznaky v IST.
Odstranění sinusového uzlu. Mnoho kardiologů a zejména elektrofyziologů bylo do značné míry ovlivněno údaji, které naznačují, že IST je primárně porucha sinusového uzlu (na rozdíl od obecnější poruchy autonomního nervového systému). Tato víra vytvořila jisté nadšení pro použití ablační terapie (technika, při které část srdečního elektrického systému je kauterizována prostřednictvím katétru), aby modifikovala funkci sinusového uzlu nebo dokonce ho zničila.
Odstranění sinusových uzlin dosud dosáhlo jen omezeného úspěchu. Zatímco tento postup může IST odstranit až u 80% lidí bezprostředně po postupu, IST se během několika měsíců objeví u většiny těchto jedinců.
Čekání. Jedním přiměřeným nefarmakologickým přístupem k řízení IST není nic. Zatímco přirozená historie této poruchy nebyla formálně zdokumentována, je pravděpodobné, že IST se ve většině lidí časem zlepšuje. "Nedělat nic" nemusí být možnost u lidí, kteří jsou silně symptomatickí, ale mnoho jedinců s pouze mírným IST může tolerovat jejich příznaky poté, co jsou ujištěni, že nemají život ohrožující srdeční poruchu a že problém pravděpodobně zlepší sama o sobě nakonec.
Sečteno a podtrženo
Jakmile je IST diagnostikován a je zjištěno, že prostě "čekání" nebude vhodným přístupem, většina odborníků dnes doporučuje začít léčbou léky. Obvykle se nejprve pokusí o beta-blokátor, následně se provede ivabradin (buď samotný nebo v kombinaci s beta blokátorem). Pokud tyto studie neumí kontrolovat příznaky, může být vyzkoušeno několik dalších léků a kombinace léků. Většina odborníků nyní doporučuje ablační terapii pouze tehdy, pokud selžou alespoň dvě studie s drogami.
> Zdroje:
> Page RL, Joglar JA, Caldwell MA a kol. 2015 Příručka ACC / AHA / HRS pro management dospělých pacientů s supraventrikulární tachykardií: zpráva Americké akademické komise pro kardiologii / Americká srdeční asociace Task Force o pokynech klinické praxe a společnosti pro srdeční rytmus. Circulation 2016; 133: e506.
> Schulze, V., Steiner, S, Hennersdorf, M, Strauer, BE. Ivabradin jako alternativní terapeutický test při léčbě nevhodných sinusových tachykardií: případová zpráva. Kardiologie 2008; 110: 206.
> Sheldon RS, Grubb BP 2., Olshanski B, et al. 2015 Prohlášení o konsenzu v odborné studii o diagnóze a léčbě syndromu posturální tachykardie, nevhodné sinusové tachykardii a vasovagální synkopy. Srdeční rytmus 2015; 12: e41.