V nedávné minulosti bylo hlavním důvodem, proč lékaři předepsali léčbu cholesterolu, "vysoká hladina cholesterolu". Pokud by váš cholesterolový krevní test byl považován za "příliš vysoký", váš lékař by pravděpodobně doporučil léčbu - možná se změnami v životním stylu, cvičení, nebo snad s jedním z několika druhů léků k dispozici pro snížení hladiny cholesterolu .
Několik let klinického výzkumu vedlo odborníky k závěru, že se jedná o špatný přístup. V roce 2013 vydaly nové pokyny skupina odborníků z American Heart Association a American College of Cardiology. Tyto pokyny doporučují zcela odlišný přístup k léčbě cholesterolu.
Dnes doporučení léčby nejsou založena pouze na hladinách cholesterolu, ale na celkové úrovni kardiovaskulárního rizika. Samotné hladiny cholesterolu jsou vzaty v úvahu, ale pouze jako jeden z mnoha faktorů, které určují riziko srdeční činnosti.
Kdo tedy potřebuje léčit?
Zopakovat, podle pokynů pro rok 2013, zda potřebujete léčit, závisí na celkové míře rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Zatímco vaše hladina LDL cholesterolu jistě přispívá k tomuto riziku, vaše riziko může být poměrně vysoké, ať je hladina LDL zvýšená nebo ne.
Odhad celkového rizika znamená, že lékař bude muset vzít v úvahu vaši lékařskou anamnézu, fyzikální vyšetření a ano, výsledky laboratorního vyšetření.
Po dokončení léčby by měl váš lékař přiřadit jednu z pěti rizikových kategorií:
Kategorie 1: Jste v této kategorii, pokud již znáte aterosklerózu, která způsobila klinický problém. Kategorie 1 zahrnuje osoby, které mají některou z těchto možností:
- onemocnění koronární arterie (CAD), které způsobilo anginu pectoris nebo infarkt myokardu (infarkt myokardu) (srdeční záchvat) nebo který vyžadoval léčbu stentingem nebo by- passem
Kategorie 2: Kategorie 2 zahrnuje osoby, které mají hladinu LDL cholesterolu vyšší než 189 mg / dL. Většina lidí v kategorii 2 bude mít jednu z forem familiární hypercholesterolemií. Zejména je to jediná kategorie, ve které je léčba doporučována pouze proto, že hladina cholesterolu je "příliš vysoká".
Kategorie 3: Kategorie 3 zahrnuje osoby ve věku od 40 do 75 let, které mají diabetes a které nejsou v kategoriích 1 nebo 2.
Kategorie 4: Kategorie 4 zahrnuje osoby, které se nenacházejí v žádné z prvních tří kategorií, ale jejichž srdeční rizikové faktory způsobují vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění. Konkrétně jde o osoby, jejichž odhadované riziko závažné kardiovaskulární příhody (jako je srdeční infarkt nebo mrtvice) je v příštích 10 letech nejméně 7,5%. Chcete-li odhadnout vaše 10leté riziko, NHLBI zde poskytla jednoduchou on-line kalkulačku rizika.
Kategorie 5: Kategorie 5 zahrnuje všechny osoby, které nezapadají do prvních čtyř kategorií. Tito lidé mají nízké kardiovaskulární riziko a nevyžadují léčbu.
Kdo potřebuje léčbu? Všichni v kategoriích 1 až 4 mají vysoké nebezpečí závažných kardiovaskulárních problémů během několika málo let a musí je léčit agresivně, aby snížili riziko.
Jaká léčba je doporučena?
Pokyny pro rok 2013 týkající se cholesterolu výrazně posunuly, jaká léčba se doporučuje osobám ve vysoce rizikových kategoriích. Zatímco starší pokyny zdůrazňují, že snížení hladiny cholesterolu je zaměřeno na úroveň léčby, nové pokyny neplatí. Spíše zdůrazňují snížení celkového kardiálního rizika namísto doporučování cílové hladiny cholesterolu. Toto snížení rizika je založeno na agresivních změnách životního stylu a na užívání statinových léků .
Diskuse kolem kategorie 4
Lidé, kteří se nacházejí v kategoriích 1 až 3, mají bezpochyby velmi vysoké riziko vzniku kardiovaskulárních problémů a zjevně potřebují agresivní terapii ke snížení tohoto rizika.
Kategorie 4, na druhé straně, byla založena tak, aby našla ty osoby, které jsou vystaveny zvýšenému riziku, ale riziko, které je o něco nižší a poněkud méně zřejmé, než v prvních třech kategoriích. Definování toho, kdo by měl být zařazen do kategorie 4, je tedy neodmyslitelně poněkud libovolným procesem a bude samozřejmě otevřen kritice.
Existují dva obecné druhy kritiky, které se týkají kategorie 4. První tvrdí, že kategorie 4 zahrnuje příliš mnoho lidí. Tito kritici poukazují na to, že kalkulačka rizik poskytovaná NHLBI kladou velký důraz na věk. Z tohoto důvodu se mnozí lidé ve věku nad 60 let ocitnou na nebo blízko hranice 7,5%. Dále, říkají tito kritici, desetileté riziko 7,5% samo o sobě je příliš liberální. Doporučení týkající se léčby v minulosti měla tendenci více k omezení 10%. Rozhodčím snížením limitu léčby na 7,5%, říká, přidává "příliš mnoho" lidí na seznam léčby.
Druhý druh kritiky týkající se kategorie 4, ne překvapivě, tvrdí, že nedostatečné množství lidí je zahrnuto do seznamu léčby. Tito kritici poukazují na to, že riziková kalkulačka NHLBI zahrnuje pouze ty rizikové faktory, které byly "osvědčené" v dobře kontrolovaných klinických studiích, které významně přispívají ke kardiovaskulárnímu riziku: věku, hladinu LDL a hladiny HDL cholesterolu, ať již je někdo kuřák a zda má člověk zvýšený systolický krevní tlak. Vynechává další rizikové faktory, které jsou široce uznány za důležité, ale které v současné době neodpovídají přísným standardům NHLBI pro zařazení. Mezi tyto rizikové faktory patří rodinná anamnéza předčasných kardiovaskulárních onemocnění, anamnéza kouření, zvýšené hladiny CRP , sedavý životní styl a pozitivní vyšetření vápníkové arterie . Pokud by tyto důležité rizikové faktory byly zahrnuty, mnoho dalších lidí by splňovalo kritéria léčby.
Taková kontroverze - zda kategorie 4 zahrnuje příliš mnoho nebo příliš málo lidí - je neodmyslitelné pro každé doporučení, jehož omezení je libovolně určeno skupinou odborníků.
To, zda jsou rizikové faktory jednotlivce dostatečné k tomu, aby vyžadovaly léčbu, by měly být alespoň částečně ponechány na jednotlivých pacientech a jejich lékařů. Kolik rizika je člověk ochoten přijmout infarkt nebo mrtvici během příštích 10 let? 7,5%? 10% Nějaká jiná hodnota? Má být kalkulačka rizika NHLBI přijata v nominální hodnotě, nebo by měly být při rozhodování o léčbě zohledněny další rizikové faktory?
Určitě je vhodné, aby odborná komise v tomto ohledu vydala doporučení. Ale u otázek, jako je tento, by to samo o sobě mělo být určováno jednotlivci, tato doporučení by neměla být závazná. Konečné rozhodnutí, zda se má léčit, by mělo být ponecháno na jednotlivých lékařů a pacientů.
> Zdroje:
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH a kol. 2013 ACC / AHA pokyny pro léčbu cholesterolu v krvi ke snížení aterosklerotického kardiovaskulárního rizika u dospělých: zpráva American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.