Pochopení retinoblastomu

Symptomy, diagnostika, léčba a prognóza

Retinoblastom je rakovina oka a tvoří asi 3 až 4 procenty dětských rakovin. Nejčastěji se vyskytují u malých dětí a kojenců, a přestože prognóza v minulosti byla špatná, většina dětí nyní přežívá onemocnění.

Retinoblastomový přehled

Retinoblastom je vzácná dětská rakovina, která se vyskytuje u zhruba jednoho z 20 000 dětí.

Začíná to v světlem detekujícím nervovým tkáním v zadní části oka (sítnice) a 80% případů se vyskytuje u dětí mladších tří let. Rakovina se velmi zřídka vyskytuje u dětí starších 5 let.

Zatímco retinoblastom kdysi měl velmi špatnou prognózu, nyní přežívá zhruba 9 z 10 dětí, přičemž mnoho z nich má také zrak zachovaný. To znamená, že léčba může být intenzivní pro rodiče, kteří čelí tomuto stavu u svých dětí, a je velmi potřebná podpora.

Podívejme se na běžné příznaky a na léčbu retinoblastomu. Vzhledem k tomu, že stav je někdy dědičný, budeme také hovořit o genetice retinoblastomu a o tom, co byste měli vědět, pokud je diagnostikováno dítě ve vaší rodině.

Anatomie oka a sítnice

Pochopení příznaků retinoblastomu je snadněji pochopitelné, pokud zvážíte anatomii oka.

Síť obsahuje vnitřní vrstvu zadní části oka a je tvořena světelně detektivními nervovými buňkami (fotoreceptory) nazývanými pruty a kužely.

Síť je velmi tenká, tlustá asi 1 / 5mm a kolem čtvrtiny.

Když pozorujete snímek, obraz je nasměrován přes žáka a soustředěn na sítnici. Tyto nervové buňky pak přenášejí elektrický signál tohoto obrazu na část mozku, která zpracovává vidění (occipitální laloky).

Symptomy retinoblastomu

Retinoblastom je často diagnostikován během dětských návštěv u pediatra nebo dokonce po zaznamenání jednoho z diagnostických znaků na fotografii. Příznaky mohou zahrnovat:

• Bílý pupilární reflex (leukokoria): Když pediatr svítí světlo a dívá se do očí vašeho dítěte, vidí něco nazývaného "červený reflex." Síť je naložena krevními cévami, což vede k tomu, že oblast pozorovaná za žákem vypadá červeně. Pokud je přítomen retinoblastom, může se tato oblast naopak objevit jako bílá. Někdy je tento stav podezřelý, jestliže oči dítěte odhalí bílý reflex.
• Lazy oko (strabismus): Oči dítěte vypadají, že hledají v různých směrech nebo mají křížový pohled. Mějte na paměti, že křížový pohled na novorozence může být normální až do věku 3 nebo 4 měsíců. Některé děti s retinoblastomem také vypadají, že přimhouří.
• Chybějící světelný reflex: Váš pediatr bude svítit žáky vašeho dítěte, aby zjistili, Pokud je přítomen retinoblastom, tento reflex nemusí být přítomen v jednom oku.
• Výpich oka, zarudnutí, bolest nebo otok
• Glaukom (zvýšený tlak v oku): Glaukom může dojít, když nádorové buňky blokují normální drenážní dráhy oka.

Diagnostika retinoblastomu

Diagnóza retinoblastomu je zpravidla nejprve podezřelá z bílé pupilární reflexe při podezřelé zkoušce dítěte. (Pro děti, které nesou mutaci, viz níže). Jak je uvedeno výše, rodiče někdy podezřívají, že je něco špatně, když na fotografii dítěte vidí bílý žák reflex. K dispozici je i aplikace pro smartphony, která je navržena pro zobrazení tohoto reflexu.

Imagingové studie se často dělají dál. Ultrazvuk nebo OCT (optická koherentní tomografie) je často prvním testem a může poskytnout důležité informace o tloušťce nádoru. Tato studie také ušetří dítě v riziku ozařování.

MRI se také doporučuje, aby se dále prozkoumala oblast a je vynikajícím testem pro vizualizaci abnormalit měkkých tkání, jako je retinoblastom. Někdy je zapotřebí CT, jelikož kalcifikace je snadněji detekována na CT, ale vystavuje dítě riziku radiace, takže obvykle není primárním testem pro následné sledování.

Na rozdíl od mnoha druhů rakoviny není obvykle nutná žádná biopsie nádoru, protože samotné vyšetřovací nálezy nejčastěji dělají diagnózu (existuje jen velmi málo podmínek, které mají podobný vzhled). Riziko biopsie může zahrnovat poškození oka a zrakového nervu, stejně jako šanci, že rakovinné buňky mohou být naočkovány, což vede k šíření rakoviny.

Pokud existují obavy, že se rakovina rozšířila mimo oko, mohou být provedeny testy určené k hledání metastatického onemocnění. Mohou zahrnovat lumbální punkci (hledat rakovinné buňky v míchové tekutině), studii kostní dřeně (hledat důkazy o rakovinových buňkách v kostní dřeni) nebo kostní sken (pro hledání kostních metastáz).

Některé děti mají také nádory pineální žlázy (trilaterální retinoblastom), takže imaginární studie k hodnocení této části mozku (jako je MRI) mohou být důležité.

Diferenciální diagnóza - jakou jinou by mohla být?

Ve skutečnosti existuje jen velmi málo podmínek, které jsou podobné jako retinoblastom, což usnadňuje diagnostiku na základě vyšetření a zobrazovacích studií samotných. Mezi další podobné situace patří:

• Onemocnění Coates: Onemocnění Coates je vzácné vrozené (ale ne dědičné) onemocnění charakterizované abnormálními cévami za sítnicí. Abnormální cévy způsobují průnik krve do zadní části oka. Únik krve může způsobit tvorbu tukové tkáně (která má bělavý žlutý vzhled), která může být zaměněna za retinoblastom.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis je psí pes, který se někdy přenáší na člověka z infikovaných psů. Parazit má tendenci růst v zadní části oka (stejně jako na jiných místech) a může vést k oddělení sítnice .
• Retinopatie nedonošených dětí: Retinopatie nedonošených dětí je stav související s nadměrným růstem krevních cév v oku a nejčastěji se vyskytuje u dětí narozených před 31. týdnem těhotenství.
• Trvalá hyperplastická primární sklovina (PHPV): PHPV je vzácný vrozený problém u dětí, způsobený abnormálními plodovými cévami v oku.
• Intraokulární epiteliom: Intraokulární meduloepiteliom je vzácný vrozený nádor, který začíná spíše v ciliárním těle než ve sítnici.

Příčiny a rizikové faktory

Není jisté, co způsobuje mutace zodpovědné za vývoj retinoblastomu. S řadou druhů rakoviny hrají roli dietní, cvičební a environmentální expozice, ale protože se retinoblastom obvykle rozvíjí krátce poté, nebo dokonce před narozením, tyto faktory pravděpodobně hrají mnohem menší roli. Víme, že genetika hraje roli ve významném procentu z těchto nádorů.

Genetika retinoblastomu

Retinoblastom se může vyskytnout v důsledku genové mutace v genu známém jako RB1 nalezený na 13. chromozomu. Tento gen je tumor supresorový gen , který kóduje proteiny, které omezují růst buněk. Toto se dědí autosomálně dominantním způsobem a abnormální gen může být zděděn buď od matky, nebo od otce. Tam jsou také další mutace, takový jako ty v MYCN, které jsou spojené s nemocí.

U mutací RB1 se předpokládá, že přibližně 25 procent mutací zárodečných linií (zděděných od jednoho rodiče) a dalších 75 procent získaných (mutace, ke kterým dochází během vývoje plodu). Pro děti, které mají mutaci v RB1 (buď zděděné od rodiče, nebo když se mutace objevuje brzy po těhotenství), je pravděpodobnost vývoje retinoblastomu (penetrance) 90 procent.

Dědičný retinoblastom je často dvoustranný a vyskytuje se v mladším věku než sporadický retinoblastom. Dědičný retinoblastom může být také multifokální, přičemž se současně vyvine několik nádorů. Děti, které mají dědičný retinoblastom, jsou také v budoucnosti vystaveny riziku vzniku jiných druhů rakoviny.

Staging retinoblastomu

Stádia retinoblastomu lze rozdělit na stupně I až IV jako jiné druhy rakoviny, ale často se používají různé klasifikační systémy. (Stupeň I se týká rakovin, u kterých může být oko zachováno a stadia II až IV jsou rakoviny, ve kterých je oko odstraněno). Vzhledem k tomu, že onemocnění je obvykle zachyceno dříve ve vyspělých zemích, často se používají i další stagingové systémy.

Existují dvě hlavní stadia onemocnění:

• Intraokulární nádory, které jsou uvnitř oka
• Extraokulární - nádory, které zasahují za oko. Tito jsou dále rozděleni do orbitálních extraokulárních nádorů, v nichž se šíří do oblasti oka (orbita) a metastatických extraokulárních nádorů, které se rozšířily do mozku, kostní dřeně, kostí nebo jiných oblastí.

Ve Spojených státech a dalších rozvinutých zemích je retinoblastom obvykle diagnostikován v nitrooční fázi.

Intraokulární nádory jsou dále rozděleny do následujících stupňů:

• A-Zahrnuje nádory, které mají průměr menší než 3 mm (milimetry) a nezahrnují optický disk (střed obrazu)
• B - Větší než 3 mm v průměru
• C - Každý malý a dobře definovaný nádor, který se rozšířil pod sítnici nebo do sklivce
• D - každý velký nebo špatně definovaný nádor, který se rozšířil pod sítnici nebo do sklivce
• E-Velké tumory, které se rozšířily do očí, jsou komplikovány glaukomem nebo odštěpením sítnice. U těchto nádorů může být obtížné zachránit oko.

Při šíření retinoblastomu může dojít k napadení zbývajících oblastí oka (zeměkoule). Mezi nejčastější místa vzdálených metastáz patří lymfatické uzliny, mozkový a míchový systém, játra, kostní dřeň a kosti.

Možnosti léčby retinoblastomu

Ideální léčba retinoblastomu závisí na stádiu rakoviny, umístění nádoru, na tom, zda je nádor jednostranný nebo dvoustranný, a na dalších faktorech. U menších nádorů se často používá chemoterapie spolu s fokálními léčbami.

Cíle léčby zahrnují:

• Ušetříte život dítěte
• Uchovávejte oko (nebo oči) pokud je to možné
• Zachování co největšího vidění
• Snižování dlouhodobých vedlejších účinků souvisejících s léčbou

Možnosti léčby zahrnují:

• Chemoterapie: Chirurgie může být použita samostatně nebo ke snížení velikosti nádoru před operací. Různé typy chemoterapie se mohou používat s běžně užívanou intraarteriolovou chemoterapií. Při této technice se chemoterapeutická lék dodává přímo do tepny, která zásobuje oko, což snižuje účinek léků na jiné tkáně. Může se také použít intravenózní chemoterapie. U větších nádorů nebo metastázovaných nebo opakovaných nádorů lze použít vysokodávkovanou chemoterapii s záchranou kmenových buněk .
• Lokální léčba: Existuje několik různých typů lokálních léčebných postupů, které lze použít k léčbě retinoblastomu. Tyto výsledky vedou k odstranění rakovinných buněk, ale jsou méně invazivní než operace k odstranění oka. Mezi ně patří kryoterapie (zmrazení nádoru) termografie (zahřívání nádoru), laserová chirurgie (fotokoagulace) a další.
• Radiační terapie: Radiační terapie může být použita externě (externí radiační terapie) nebo interní (brachyterapie), při níž je záření umístěno uvnitř těla blízko nádoru. Léčba protónového paprsku je vyhodnocována jako alternativa k tradiční radiační terapii, protože může mít menší potenciál způsobit sekundární rakoviny.
• Chirurgie (enukcelace): U menších nádorů se chemoterapie a lokální postupy obvykle provádějí v nadějích, že uchrání oko. U větších nádorů, nebo těch, které postupují nebo se opakují, může být zapotřebí odstranění oka a části optického nervu (enukleace). Oko implantát je často instalován v době operace, s umělým okem umístěným na vrcholu implantátu později.
• Klinické studie: Existuje celá řada různých způsobů léčby, které jsou zkoumány v klinických studiích, od nanočásticové chemoterapie až po novější typy místních léčby.

Následná léčba

Mnoho retinoblastomů může být léčeno léčbou, ale sledování je velmi důležité. Tyto nádory se mohou někdy opakovat a často se používají další MRI. Hodnocení a sledování vize, pokud je zachováno, vyžaduje zvláštní pozornost. Navíc vývojové zpoždění nejsou neobvyklé. Následná opatření je mimořádně důležitá, přičemž zvláštní pozornost je věnována pozdním účinkům léčby. Pokyny pro pozůstalé v rámci Skupiny pro děti na onkologii (COG) popisují mnohé z těchto obav.

Pozdní účinky a druhé nádory

Pozdní účinky léčby rakoviny se týkají onemocnění způsobených léčbou rakoviny, která se může vyvíjet až po desetiletí po léčbě. Učíme se, že přeživší pacienti z rakoviny z dětství mají zvýšené riziko onemocnění, které se pohybují od srdečních onemocnění (často souvisejících s chemoterapií), s neplodností až po sekundární rakovinu.

Ve studii zaměřené na dlouhodobé výsledky dětí s retinoblastomem bylo zjištěno, že o deset let později (průměrný věk ve studii byl 42), 87% dětí, které přežily retinoblastom, mělo alespoň jednu chorobu spojenou s léčbou. Zatímco to může být odrazující diskutovat, tyto informace zdůrazňují, jak důležité je, aby přeživší z dětství v rakovině měli dlouhodobé sledování s lékařem, který má zkušenosti s detekcí a léčbou dlouhodobých výsledků léčby.

Děti, které přežily retinoblastom, mají zvýšené riziko vzniku sekundárních nádorových onemocnění (nové primární rakoviny). U dědičných retinoblastomů je část tohoto zvýšení způsobena dysfunkcí nádorového supresorového genu v jiných tkáních. Při non-hereditárním retinoblastomu se mohou tyto druhé druhy rakoviny vyskytnout jako vedlejší účinek chemoterapie nebo radiační terapie. Nejčastějšími druhými rakovinami jsou osteosarkom (rakovina kostí), sarkomy měkkých tkání, melanom , rakovina plic a lymfom.

Vedle druhých druhů rakoviny jsou dlouhodobé vedlejší účinky chemoterapie a dlouhodobé vedlejší účinky radiační terapie velmi důležité, protože mnoho z těchto dětí bude žít s těmito pozdními účinky nebo bude mít hrozbu pro pozdní účinky téměř po celý život.

Prognóza

Většina dětí s diagnostikovaným retinoblastomem bude nyní vyléčena. Celková míra přežití pro retinoblastom ve Spojených státech za 5 let byla 97,3 procenta v období od roku 2000 do roku 2012 a léčba se dále zlepšovala. Dokonce i děti s metastázami do oblastí mimo mozku (jako je kostní dřeň) jsou často vyléčeny. To znamená, že šíření v mozku (intrakraniální onemocnění) je spojeno se špatným výsledkem.

Jiné špatné prognostické faktory zahrnují rozvoj rakoviny v rozvojové zemi (kde je více rakoviny spojená s HPV). Trilaterální retinoblastom je zodpovědný za velkou část mortality z retinoblastomu ve vyspělých zemích.

Včasná detekce pro děti, které mají mutaci nemoci

V současné době nemáme žádný způsob, jak zabránit vývoji retinoblastomu, ale děti, které jsou ve zvýšené míře ohroženy známou mutací zárodečných linií nebo rodinnou anamnézou nemoci, mohou být vyšetřeny s nadějí na chycení nádoru již možný. Podvádí se funduskopická vyšetření (oční vyšetření na sítnici) pod celkovou anestézou co nejdříve po narození a měsíčně po dobu prvního roku života. Gen může být detekován v plodové vodě a postižené děti mohou být také sledovány a dodány dříve, pokud jsou zaznamenány příznaky rakoviny.

Pokud dítě vyvine retinoblastom, mohou být také vyšetřeny další děti a rodinní příslušníci, aby zjistili, zda mají podezřelý gen.

Kopírování a podpora

Jako rodič, znalost je opravdu moc a je užitečné se naučit vše, co je možné.

Podpora je také zásadní. Vzhledem ke vzácnosti nádoru většina komunit nemají skupiny podporující retinoblastom, existují však výborné podpůrné komunity online a prostřednictvím Facebooku. Zapojování se do těchto komunit poskytuje nejen podporu při řešení problémů s rodiči dítěte s rakovinou, ale může být skvělým místem pro poznání nejnovějších vědeckých poznatků týkajících se retinoblastomu. Nikdo není více motivován k tomu, aby se dozvěděl a sdílel nové objevy než rodiče, kteří se s touto nemocí vyrovnávají v jejich dětství.

Vzhledem k tomu, že děti stárnou, je nyní mnoho příležitostí k podpoře dětí. Existují skupiny podporující rakovinu, které jsou určeny speciálně pro mladé lidi s rakovinou, k dispozici jsou i tábory a útočiště.

Slovo z

Retinoblastom je vzácný nádor zahrnující nervovou tkáň v sítnici. Nejčastěji se vyskytuje u velmi malých dětí. Vzhledem k tomu, že je to vzácné, je obvykle důležité, aby děti byly viděny na větší rakovinové klinice nebo dětské nemocnici, která má specialisty, kteří jsou velmi dobře obeznámeni s nejlepšími léčbami této nemoci. Celková prognóza je vynikající, ale může být emočně, fyzicky a finančně odváděno pro rodiče a děti. Pokud bylo vaše dítě diagnostikováno, oslovte podporu, která je k dispozici.

> Zdroje:

> Fernandes, A., Pollock, B. a F. Rabito. Retinoblastom ve Spojených státech: 40-letá incidence a analýza přežití. Journal of Pediatric Ophthalmology a Strabismus . 2017. (Epub před tiskem).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. a kol. Chronické zdravotní stavy u dospělých, kteří přežili retinoblastom: Výsledky studie survivivor retinoblastomu. Rakovina . 2016, 122 (5): 773-81.

> Národní rakovinový institut. Léčba retinoblastomu (PDQ) - zdravotní profesionální verze. Aktualizováno 19.9.17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. a I. Szijan. RB1 genové mutace u pacientů s argentinním retinoblastomem. Důsledky genetického poradenství. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Národní knihovna medicíny USA. Genetika Home Reference. Retinoblastom. 17/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage