Příchod angioplastiky a stentingu způsobil revoluci v terapii onemocnění koronární arterie . Místo toho, aby užívalo mnoho léků na anginu a místo velkého bypassu , osoba s významnými plaky koronární tepny může mít ambulantní katetrizační proceduru, při níž je zablokování roztažena balonem (angioplastika) a tepna je pak udržována otevřete pomocí stentu.
Stentování se stalo tak rutinním a pohodlným a před a po snímku nemocné tepny jsou tak nápadné (dokonce i typický pátý grader by byl ohromen), že výhody tohoto postupu jsou intuitivně zřejmé jak pro lékaře, tak pro pacienta. Mnoho, ne-li většina kardiologických praktik, se tak stalo téměř úplně založeným na stentu.
Kaskáda problémů
Ale pod povrchem, použití angioplastiky a stentů vždy vytvářelo nové problémy, vyžadující nová řešení, která samy o sobě vytvářejí nové problémy. Kaskáda problému - řešení - problém - řešení - problém vypadá takto:
V raných dnech byla angioplastika použita samostatně. Plaketa byla "rozdělena" balonem a otevřela blokovanou tepnu. Rychle však bylo zřejmé, že podstatná část pacientů prodělala restenózu - zvětšení tkáně v reakci na traumu angioplastiky - což by postupně blokovalo tepnu.
Byly vyvinuty stenty (roztažitelné trubky z kovových sítí), které udržují tepnu otevřenou po angioplastice a snižují restenózu. Původní holé kovové stenty (BMS) pomohly poměrně málo (snížení rizika restenózy asi o polovinu), ale incident restenózy zůstal dostatečně vysoký, aby byl obtížný. Tak byly vyvíjeny stenty s vylučováním léčiva (DES).
Tyto DES jsou potaženy jedním z několika léčiv, které inhibují růst tkání, a v důsledku toho byl problém restenózy minimalizován.
Ale s rozšířeným používáním DES byl zjištěn problém pozdní trombózy stentu . Stentní trombóza, náhlá a obvykle katastrofická srážení koronární arterie v místě stentu byla vždy otázkou po dobu několika týdnů nebo měsíců po umístění stentu. Riziko ranné trombózy stentu je značně sníženo použitím dvou antiagregačních léčiv, které inhibují srážení (tzv. "Dual-anti-platelet therapy" nebo DAPT).
Ale pozdní trombóza stentu - trombóza, která se objevuje rok nebo déle po umístění stentu - se stala zjevným problémem s rozšířeným používáním DES. Zatímco pozdní incidence trombózy stentu zůstává poměrně nízká - odhaduje se, že se vyskytuje u jednoho z 200-300 pacientů každý rok po prvním roce - je to téměř vždy katastrofická událost, která vede k úmrtí nebo závažnému poškození srdce.
Riziko trombózy pozdního stentu je u některých odborníků považováno za vyšší u DES než u BMS, pravděpodobně proto, že lék, který inhibuje růst tkáně, opouští kůži stentu vystaveného krvi, a tak potenciálně způsobuje srážení.
- Přečtěte si o probíhajícím problému trombózy stentu.
Vzhledem k hrozbě pozdní trombózy se nyní doporučuje, aby DAPT pokračovala po dobu alespoň jednoho roku po umístění stentu. Ale nové informace, které pocházejí z nedávno publikované studie DAPT (listopad 2014), způsobují, že mnoho lékařů doporučuje, aby DAPT pokračovala nejméně 30 měsíců po umístění stentu a možná i navždy.
Bohužel DAPT sám o sobě způsobuje velké potíže u mnoha pacientů. Pacienti užívající DAPT jsou mnohem náchylnější k problémům s krvácením, z nichž některé mohou být život ohrožující. Výrazné poranění (jako např. Dopravní nehoda) při užívání DAPT může způsobit mírné zranění na smrtelné.
A kontrola krvácení během operace u pacienta, který užívá DAPT, je téměř nemožné - takže téměř žádný chirurg nebude operovat u pacienta, který užívá tyto léky. Současně důkazy ukazují, že pokud se DAPT zastaví z jakéhokoli důvodu po stentu - dokonce i několik let po umístění stentu - dojde k okamžitému špičce incidentu trombózy stentu.
Pacienti po obdržení stentu se mohou nacházet na neudržitelném místě. Jejich chirurg může trvat na tom, aby zastavili svůj DAPT, aby mohli mít svůj žlučník nebo aby se vyměnil jejich bederní kloub, a jejich kardiolog může trvat na tom, že nikdy z jakéhokoli důvodu nezastaví svůj DAPT.
Zeptat se na správnou otázku
Příliš mnoho kardiologů začíná "skutečností", že stenty jsou samozřejmě volbou léčby, a pak se zeptat: "Vzhledem k tomu, že je nutný stent, jak optimalizovat výsledek pacienta?" Pokud navštěvujete nějakou moderní kardiologickou konferenci, najdete různé odborníci zablokovali sporné diskuse o optimalizaci výsledků pacientů po použití stentů. Má být BMS použita místo DES? Je nejnovější generace DES bezpečnější než dřívější generace? Měla by být DAPT podána po dobu 6 měsíců, 12 měsíců, 30 měsíců, navždy? A co pacienti s stenty, kteří mají problémy s krvácením nebo kteří potřebují operaci?
Pokud jste pacient s onemocněním koronární arterie a váš lékař doporučuje stent, měli byste dát stop sign a požádejte svého lékaře, aby přehodnotil svůj předpoklad. Vzhledem k problémům a nezodpovězeným otázkám, které se účastní použití jakéhokoli stentu, je stent skutečně nezbytný? Jsou dostupná další léčba, která může být použita před použitím stentu?
Pokud trpíte akutním koronárním syndromem - nestabilní angina pectoris nebo srdeční záchvat - pak má lékař téměř jistě pravdu. Jste ve výrazném bezprostředním nebezpečí kvůli nestabilní plazmě srdeční tepny a angioplastika / stentování je velmi pravděpodobné, že nejlepším přístupem ke stabilizaci srdečního stavu.
Pokud však trpíte pouze " stabilní" angínou nebo pokud máte závažné blokování, které vůbec nevyvolává žádné příznaky, angioplastika a stentování rozhodně nejsou jedinou možností - a pravděpodobně to není nejlepší možnost. Výsledky jsou obecně stejně dobré nebo lepší s lékařskou terapií a změnami životního stylu. A pamatujte si, že stent není jednorázově provedený návrh; pokud dostanete stent, budete na dlouhodobou léčebnou terapii - velmi vážnou lékařskou terapii - stejně. Mnoho odborníků nyní také zpochybňuje účinnost terapie stentu pro stabilní anginu pectoris .
Takže: musíte požádat svého lékaře, aby udělal krok. Spíše než předpokládat, že stent je odpovědí, a pak se soustředíte na všechny zdravotní problémy, které nastanou, jakmile se použije stent, měl by se váš lékař naopak zeptat: "Vzhledem k srdeční situaci tohoto pacienta, obecnému zdravotnímu stavu a výhledu doufám a aspirace, jaká je optimální léčba onemocnění koronární arterie? "Obvykle existuje řada možností léčby - a všechny by měly být vzaty v úvahu.
Stent se může skutečně ukázat jako správná odpověď, ale to je rozhodnutí, které lze provést pouze po zadání správné otázky.
Zdroje:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW a kol. Dvanáct nebo 30 měsíců duální antiagregační léčby po stenty s elucí léků. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A a Chieffo A. Dvojitá antiagregační terapie po stentu s vylučováním léků - Jak dlouho se léčí? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Stenty eluující léky a koronární trombóza: biologické mechanismy a klinické důsledky. Circulation 2007; 115: 1051.
Iaková I, Schmidt T, Bonizzoni E a kol. Incidence, prediktory a výsledek trombózy po úspěšné implantaci stentů s elucí léků. JAMA 2005; 293: 2126.