Dlouhodobá léčba je nutná, ale problematická
Během posledních několika desetiletí se stenty staly velmi běžnými při léčbě onemocnění koronární arterie . Během této doby bylo dosaženo mnoha pokroků v technologii stentů. Problémy, které byly pozorovány v počátečních dnech stentingu, jako je například dislodace stentu v koronární arterii a vysoká míra restenózy stentu , byly výrazně sníženy novějšími stenty (zejména se zavedením stentů s elucí léků, které inhibují růst tkání, který je z velké části odpovědný za restenózu).
Ale přinejmenším jeden houževnatý problém zůstává u stentů - riziko trombózy stentu . Stentní trombóza je náhlý vznik krevní sraženiny v místě stentu, který zpravidla způsobuje rychlou a úplnou okluzi koronární arterie. Stentní trombóza není velmi častým problémem, ale když se vyskytne, je to katastrofa, která často vede k rychlé smrti nebo ke značnému srdečnímu poškození z infarktu .
Riziko trombózy stentu je nejvyšší v týdnech a měsících po umístění stentu. V průběhu let se však postupně stávalo lékaři zřejmé, že toto riziko nikdy zcela nezmizí a že "pozdní" trombóza stentu (tj. Trombóza, ke které dochází rok nebo déle po vložení stentu) zůstává nízkou incidencí, ale velmi katastrofická, možnost.
Riziko trombózy stentu může být výrazně sníženo, jestliže u lidí, kteří dostali stenty, jsou předepsány dvě protititrotické léky k potlačení srážení krve: aspirin a jeden z blokátorů P2Y12 receptorů.
Blokátory P2Y12, které se používají k prevenci trombózy stentu, jsou klopidogrel (nejčastěji používaný Plavix), prasugrel (Effient) a tikagrelor (Brilinta).
Užívání jednoho z léků P2Y12 plus aspirinu je označováno jako "terapie proti trombocytům" nebo DAPT.
Doba používání DAPT
DAPT je velmi účinný při snižování rizika katastrofické trombózy stentu.
Původně byl DAPT používán po měsíci po umístění stentu, kdy je riziko trombózy nejvyšší. Lékaři však rychle poznali, že DAPT by měl být užíván déle a po několik let byla standardem terapie předepisování 6 měsíců DAPT.
Poté, v časných 2000s, byl rozpoznán problém pozdní stentní trombózy a mnoho lékařů začalo rutinně předepisovat DAPT celý rok nebo více.
Jak plyne čas, zprávy začaly hromadit trombózu stentu, která se objevila velmi pozdě (dokonce i roky) po umístění stentu. Většina těchto událostí se objevila brzy po přerušení léčby DAPT i po dlouhodobé léčbě. Mnoho lékařů se obávalo, že DAPT by měl být předepsán mnohem delší dobu - možná už léta, nebo snad navždy. Nicméně existují jen málo skutečných údajů, které lékařům poskytují objektivní vodítko k optimálnímu trvání DAPT po stentu.
Studie
Studie DAPT byla navržena tak, aby poskytla konečnou odpověď ohledně optimálního trvání DAPT po umístění stentu. Studie zahrnovala téměř 10 000 pacientů s stenty, kteří již užívali DAPT po dobu 12 měsíců. Byli randomizováni buď k zastavení DAPT v tomto bodě, nebo pokračovat po dobu dalších 18 měsíců (celkem 30 měsíců).
Výsledky uvedené na konci roku 2014 ukázaly, že 30 měsíců DAPT bylo spojeno s výrazně sníženým rizikem trombózy pozdního stentu ve srovnání s 12 měsíci léčby. Studie také ukázala, že riziko trombózy se významně zvýšilo po dobu přibližně 3 měsíců, kdykoli byl přípravek DAPT zastaven, a to i po několika letech užívání.
Studie DAPT dále ukázala, že lidé léčeni po dobu 30 měsíců měli závažnější krvácivé epizody než pacienti léčeni po dobu 12 měsíců.
Takže: studie DAPT ukázala, že 30 měsíců DAPT je lepší než 12 měsíců léčby při prevenci trombózy stentu.
Také potvrdilo, že existuje významný nárůst rizika trombózy při přerušení DAPT i po dlouhodobém užívání. Nakonec ukázalo, že existuje kompromis s prodlouženou trombózou stentu bez terapie DAPT, ale více život ohrožujícími krvácivými epizodami. Další randomizované studie, které zkoumaly dlouhodobou léčbu DAPT po stentu, ukázaly podobné výsledky.
Výzvy
Užívání DAPT samo o sobě představuje riziko epizod významného krvácení a studie DAPT potvrdila, že čím déle člověk užívá DAPT, tím vyšší je riziko závažných krvácení. Pro každou osobu, která užívá DAPT, může být epizoda mírného traumatu (jako například dopravní nehoda, která nepředstavuje žádné riziko smrtelného nebezpečí) velmi nebezpečná kvůli náchylnosti k krvácení.
Také proto, že krvácení je na DAPT tak obtížné, většina chirurgů je velmi neochotná působit na někoho, kdo užívá DAPT.
Tato otázka týkající se chirurgie skutečně vytváří velký problém pro mnoho pacientů, kteří mají stenty. Na jedné straně jim může kardiolog vysvětlit, že nikdy nezastaví DAPT (kvůli akutnímu riziku trombózy stentu); na druhou stranu, chirurg jim může říkat, že potřebují operaci a DAPT musí být zastaven, aby umožnil operaci.
Lékařská věda dosud nevyřešila řešení tohoto společného dilematu. Pro vědce je to zajímavý problém, na kterém pracujete; u některých kardiologů je to nešťastný problém způsobený tím, že se pacientovi nedaří zabránit ublížením se nebo nevyhýbá se potřebě operace; pro pacienty je potenciálně životním problémem a problém, který může být obzvláště frustrující, pokud nebyli dostatečně informováni o důsledcích DAPT předtím, než souhlasí s přijetím stentu.
Ve většině případů, jestliže se chirurgie nelze vyhnout, je vynaloženo veškeré úsilí, aby se DAPT pokračovala rok po umístění stentu - nebo přinejmenším po dobu 6 měsíců - před jeho zastavením.
Aktuální doporučení
Většina kardiologů trvá na tom, že pacienti s stenty užívají DAPT po dobu nejméně 12 měsíců, pokud pacient nemá zřetelně zvýšené riziko krvácení. Po uplynutí 12 měsíců by mělo dojít k přehodnocení a pokud je to možné, DAPT by mělo pokračovat dalších 18 měsíců.
Slovo z
DAPT je nutné po provedení stentu, ale může představovat své vlastní obtížné problémy. Lékařská komunita stále vybírá poměr rizika a přínosu pro dlouhodobý DAPT a pravděpodobně bude chvíli předtím, než bude dosaženo konsensu.
Mezitím, když kardiolog doporučuje terapii stentu pro někoho s onemocněním koronární arterie, měl by se cítit povinen podrobně prověřit s pacientem všechny důsledky skutečnosti, že dlouhodobý DAPT je nyní neodmyslitelnou složkou stentu terapie. Všechny další léčebné alternativy k terapii stentů musí být podrobně diskutovány, aby bylo možné skutečně informované rozhodnutí.
> Zdroje:
> Columbo A a Chieffo A. Dvojitá antiagregační terapie po stenty s vymýváním léků - jak dlouho je léčit? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW a kol. Dvanáct nebo 30 měsíců léčby duálními protilátekami po stenty s vymýváním léků. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauriová, Gheorghe Doros a kol. Dlouhotrvající protilátek a úmrtnost s prodlouženou dobou trvání: systematický přehled a metaanalýza. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC a kol. 2011 Směrnice ACCF / AHA / SCAI pro perkutánní koronární intervenci: Zpráva Pracovní skupiny American College of Cardiology Foundation / American Heart Association o praktických pokynech a Společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence. Circulation 2011; 124: e574.