Každý, kdo má onemocnění koronární arterie (CAD), musí mít agresivní léčebnou terapii a modifikaci rizikových faktorů, a to jak s cílem snížit riziko srdečního záchvatu , tak s kontrolou příznaků anginy (pokud jsou přítomny).
Někdy je pouze nedostatečná lékařská terapie a potřeba revaskularizační terapie. Revaskularizace znamená, že oblasti významné obstrukce v koronárních tepnách jsou uvolňovány buď angioplastikou a stentem , nebo bypassem (také nazývaným bypass coronary bypass grafting nebo CABG).
Takže u každé osoby s diagnostikovanou CAD by měl lékař a pacient zvážit dvě otázky. Za prvé, postačuje pouze lékařská terapie, nebo by se měla provést revaskularizace? Za druhé, pokud se doporučuje revaskularizace, měla by být stenting nebo CABG?
Kdy je doporučena revaskularizace?
U většiny lidí, kteří mají CAD, by měla být volbou přístupná lékařská terapie spolu s vhodnými změnami v životním stylu ke zlepšení srdečního rizika . Konkrétně u lidí, kteří mají stabilní anginu (angina, která je předvídatelná v nástupu a která se vyskytuje pouze za zvláštních okolností, jako je cvičení), je lékařská terapie stejně účinná jako revaskularizace při prevenci srdečních záchvatů a snížení rizika kardiovaskulární smrti. Léčebná terapie je v takových případech prakticky vždy volbou.
Nicméně revaskularizační léčba je za určitých okolností obvykle lepší volbou. Tyto zahrnují:
- Lidé, kteří mají typ infarktu myokardu (STEMI) .
- Lidé s nestabilní angínou nebo infarktem myokardu bez segmentu ST (NSTEMI) , kteří se rychle nestávají agresivním léčebným režimem.
- Lidé, kteří mají stabilní anginu pectoris, která je nedostatečně kontrolovaná navzdory maximální lékařské terapii nebo kteří nemohou tolerovat léčebnou léčbu nezbytnou pro její kontrolu.
- Lidé, jejichž CAD anatomie je řadí do kategorie, kde je revaskularizace pravděpodobnější než léčebná terapie ke zlepšení přežití. Patří mezi ně lidé, kteří mají významnou blokaci v levém hlavním koronárním arteriu a ti, kteří mají významné blokády ve všech třech hlavních koronárních tepnách - pravá, levá přední sestupná a levostranná tepna. Přečtěte si více o anatomii koronární arterie .
Kdy jsou stenty preferovány nad CABG?
Jakmile je rozhodnuto, že je nutná revaskularizace, je dalším rozhodnutím, zda se má použít angioplastika a stenting nebo CABG.
Stentování je obecně přednost před CABG u pacientů se STEMI, protože je to rychlejší způsob otevření blokované koronární arterie. Stentování je také obvykle výhodné u lidí s jinými formami akutních koronárních syndromů (ACS, jako je NSTEMI nebo nestabilní angina pectoris) při rychlém otevření blokované koronární arterie je považováno za nezbytné.
U pacientů se stabilní angínou, kteří selhali při lékařské terapii, je stentování obecně výhodné u pacientů s CAD, které zahrnují jednu koronární arteriu.
U pacientů se stabilní angínou, kteří potřebují revaskularizaci a mají dvouvláknový CAD, se obecně doporučuje i stentování, pokud nemají diabetes, nebo se jejich anatomie koronární arterie považuje za komplexní.
Kdy je CABG upřednostňováno nad stenty?
CABG se domnívá, že přináší lepší výsledky v dlouhodobém horizontu u lidí s CAD s 3 plavidly.
CABG má také lepší výsledek než stentování u většiny lidí s onemocněním levé hlavní ischemické arterie. Nicméně u těch, kteří mají ACS kvůli zablokování v levé hlavní tepně, stentování může být bezpečnější volbou, protože může být provedeno mnohem rychleji.
CABG je lepší volba než stentování u lidí s 2-cévním CAD, kteří mají také cukrovku.
Nakonec, lidé, kteří revaskularizují CABG méně často, potřebují opakovanou revaskularizaci než ti, kteří dostávají stenty. Z tohoto důvodu by CABG mělo být přinejmenším diskutováno jako možnost s téměř každým, kdo potřebuje revaskularizaci.
Zkouška SYNTAX
Pokud bychom shrnuli situace, kdy je CABG upřednostňována před stentováním, řekli bychom, že výsledky jsou lepší s CABG u lidí, kteří mají "komplexní" CAD. "Komplexní" CAD zahrnuje osoby s onemocněním s 3 cévami, hlavní CAD vlevo, někteří lidé s onemocněním dvou cév a téměř každý s diabetem, který má CAD.
Studie SYNTAX, publikovaná v roce 2009, je nejdokonalejší randomizovanou klinickou studií porovnávající stenty s CABG u pacientů s komplexním CAD. Tato studie ukázala, že pacienti léčeni přípravkem CABG měli významně méně nežádoucí účinky (složení úmrtí, mrtvice, infarkt myokardu a potřeba opakované revaskularizace) než pacienti užívající stenty (12,4% oproti 17,8% po 12 měsících). Podobné výsledky byly zaznamenány v studii BEST v roce 2015.
Takže dvě hlavní randomizované klinické studie porovnávající stenty s CABG u pacientů s komplexním CAD se objevily ve prospěch CABG.
Kardiologové však poukazují na to, že ve studii SYNTAX, zatímco kompozitní koncový bod byl horší u stentů, se po 12 měsících objevilo krátkodobé riziko mrtvice po CABG (0,6% u stentů oproti 2,2% u CABG). To je legitimní bod, ačkoli riziko mrtvice bylo statisticky ekvivalentní v obou skupinách po třech letech.
Vyšetřovatelé, kteří provedli studii SYNTAX, od té doby vyvinuli to, co nazývají "skóre SYNTAX", které v podstatě určuje charakteristiku CAD pacienta z hlediska jeho složitosti. Pacienti s nižšími skóre SYNTAXu se zdají být relativně lepšími u stentů než u pacientů s vyššími skóre SYNTAXu. Nicméně, zatímco mnoho kardiologů používá skóre SYNTAX k tomu, aby pomohlo rozhodnout, zda by osoba s komplexním CAD měla mít stenting nebo CABG, tento scoringový systém sám o sobě nebyl testován v klinickém hodnocení.
Sečteno a podtrženo
Důsledkem je, že u většiny lidí, kteří potřebují revaskularizaci koronární arterie a kteří mají těžké trojité cévy CAD nebo významné blokování levé hlavní koronární arterie, by CABG obvykle mělo být považováno za primární způsob léčby.
Stentování je obecně upřednostňováno u lidí, kteří mají ACS, u lidí s CAD s jedním plamenem a u mnoha lidí s CAD s 2 plazmami, kteří nemají cukrovku.
Použití stentů namísto CABG pro komplexní CAD by mělo být vyhrazeno pro lidi, kteří po pochopení všech rizik a výhod stále volí méně invazivní přístup.
> Zdroje:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW a kol. Anatomická a klinická charakteristika pro vedení rozhodování mezi ischemickou bypassovou chirurgií a perkutánní koronární intervencí pro jednotlivé pacienty: vývoj a validace syntaktického skóre II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH a kol. Trial of Everolimus-Eluting Stents nebo Bypass Surgery pro koronární onemocnění. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P. a kol. Perkutánní koronární intervence versus koronárně-artériová bypassová transplantace pro těžkou ischemickou artériovou onemocnění. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.