Otázky vznesené po hlášení "vzácných" infekcí
Preventivní profylaxe HIV (PrEP) je účinným preventivním nástrojem, pomocí kterého může denní dávka přípravku Truvada snížit riziko osoby s HIV až o 92 procent. To se zdá být zvláště pravdivé u mužů, kteří mají sex s muži (MSM) , přičemž nedávné studie naznačují, že PrEP může být stejně efektivní u homosexuálních nebo bisexuálních mužů, kteří užívají jen čtyři tablety týdně.
Vzhledem k tomu, že veřejná akceptace PrEP nadále roste, i tak mají obavy, že strategie by mohla vést k rozsáhlému opuštění kondomů jako primární (nebo přinejmenším tradiční) podobě prevence HIV.
Je to opravdu problém? Nebo je účinnost PrEP natolik dostatečná, aby umožnila sexu bez kondomu za určitých, specifických podmínek?
Porozumění PrEP, kondomů a sexuálního chování
Většina studií zkoumajících použití PrEP a kondomu byla provedena v populacích MSM, jejichž skupina stále nese největší zátěž HIV v USA. Většina z nich zjistila, že sex bez kondomu - nebo přesněji intimita kondomless sexu - je klíčová motivace proč páry a jednotlivci vybírají PrEP jako svou primární formu ochrany.
Dalším impulsem jsou statistiky, které ukazují, že alespoň jedna třetina infekcí způsobených MSM se vyskytuje v rámci závazného vztahu. Dokonce i u párů, kde jsou oba partneři HIV negativní, vysoká míra kondomless análního sexu jak uvnitř, tak mimo vztah (90 vnímání a 34 procent, respektive) představují stejně vysoké míry infekce.
Ovšem i mimo otázky intimity a sebeobrany významně přispívají k rozhodování osoby o nahrazení kondomů pomocí PrEP (na rozdíl od jejich použití v tandemu). Mohou zahrnovat snížení úzkosti související s HIV, vnímanou kontrolu sexuálního zdraví nebo prostou touhu mít děti.
Každý může informovat o vnímání osoby o tom, co je nebo není "přijatelným rizikem".
Ovšem PrEP nutně podporuje sex bez kondomu, a to zejména u párů se smíšeným postavením, kde jeden partner je HIV pozitivní a druhý HIV negativní?
Většina výzkumů naznačuje, že tomu tak není. Ve skutečnosti, ať už v konstrukci vztahu nebo bez, sexuální chování (včetně sexuálního rizika) nebylo vidět, že se významně změnilo u osob, které se rozhodly používat PrEP.
Namísto toho se zdálo, že PrEP posiluje chování snižování rizik u těch, kteří se uznávají za vysoce rizikové. To platí zejména u párů se smíšeným postavením , u nichž je častěji využíváno více nástrojů (včetně kondomů a léčby HIV jako prevence ), aby se zabránilo přenosu HIV na neinfikovaného partnera.
PrEP nebyl vytvořen rovnocenný
Věk se však jeví jako jediný faktor, kterým PrEP a sex bez kondomu mají přímou souvislost. Studie z roku 2016 ze sítě Adolescent Medicines Trial Network (ATN) pro intervence HIV / AIDS uváděla, že 90 procent MSM ve věku 18-22 let se zabývá aneuropatii bez kondomu při léčbě PrEP a že výskyt pouze zvýšil, . (Přilnavost byla způsobena vyššími koncentracemi Truvady v krvi jednotlivce.)
Výsledek byl významný, protože naznačoval, že PrEP nejen snížil vnímané riziko infekce u člověka, ale zvýšil sexuální riziko, přinejmenším u mladších lidí. Zdá se, že míra adherence léků v této skupině se rychle snížila - z 56% ve čtvrtém týdnu na 36% v 48. týdnu - během této doby zůstala vysoká míra pohlavně přenosných infekcí (22%) nezměněna .
Zda by se rizikové chování změnilo v souladu s klesající mírou adherence, zůstává nejasné. Je zřejmé, že vysoká míra syfilisu, kapavky a chlamydie zvyšuje pravděpodobnost výskytu HIV a může potenciálně vyvrátit přínos PrEP, zejména u mladých lidí, kteří mají typicky nižší míru adherencí .
Rovněž gender hraje důležitou roli při určování účinnosti PrEP a v tomto ohledu zůstává i nadále významná mezera v našem chápání PrEP u žen.
PrEP se již dlouho považoval za prostředek pro sebeobranu u žen, které byly pohlavně zneužívány. Nicméně, v ostrém kontrastu s testy MSM, včasný výzkum ukázal, že míra selhání byla mnohem vyšší u žen v PrEP a že tyto poruchy byly přisuzovány hlavně nekonzistentním dávkováním.
Ale bylo to dodržování drog ve skutečnosti mnohem horší u žen než u mužů? Nebo existovaly další faktory, které přispěly k selhání?
Studie z Univerzity Severní Karolíny (UNC) z roku 2014 poskytla určitý náhled, což naznačuje, že PrEP může být ve skutečnosti méně účinný u žen kvůli nižším koncentracím léčiva v zranitelných cervikálních a vaginálních tkáních.
Výzkumníci UNC zjistili, že absorpce a distribuce přípravku Truvada v těchto buňkách klesla pod úroveň těla análního a rektálního tkáně; že ve skutečnosti dokonce i při nepřetržité každodenní adherenci bylo dosaženo stejné úrovně ochrany jako MSM pouze 75% žen. Naproti tomu bylo navrženo, aby PrEP mohl poskytnout ochranu v MSM s pouhými dvěma až třemi tabletami týdně.
Tato nerovnost silně podporuje používání PrEP jako bezplatného, spíše než alternativního nástroje prevence HIV u žen.
PrEP poruchy u mužů, kteří mají sex s muži
Dokonce i mezi MSM, otázka PrEP a sexu bez kondomu zůstává sporná a někdy i zmatená. A zatímco PrEP nikdy nebyla schválena jako samostatná strategie, většina by uznala, že její použití je velmi motivováno již vysokou mírou sexu bez kondomu mezi homosexuálními a bisexuálními muži.
Navíc zvyšující se důkazy o efektivitě PREP u MSM, dokonce i u pacientů s nekonzistentním dávkováním , snížily riziko, které se vnímají, i u vysoce rizikových jedinců (tj. Těch, kteří se zabývají skupinovým pohlavím, drsným pohlavím nebo injekčním užíváním drog ).
Ale jak důsledně tyto vnímání odpovídají skutečnému riziku?
Otázka byla položena přímo v centru pozornosti v roce 2016, kdy se objevily zprávy o tom, že dva homosexuálové byli infikováni HIV, i když užívali Truvadu denně. V obou případech zprávy médií naznačovaly, že muži byli infikováni "vzácným" typem HIV, který byl rezistentní jak na tenofovir, tak na emtricitabin (dva léčivé látky obsažené v Truvadě).
Odborníci z velké části minimalizovali zprávy a tvrdili, že neexistuje důvod k poplachu a že přínosy PrEP stále značně převažují nad následky. A v tomto ohledu byly správné.
Méně jisté bylo tvrzení, že tento typ rezistence na HIV lze považovat za "vzácný", nebo že rezistence na více léků zjištěná u obou mužů byla nic jiného než obvyklá.
Nedávno v roce 2016 dospěl epidemiologický výzkum z Centra kontroly a prevence onemocnění k závěru, že rezistence na tenofovir - primární lék v Truvadě - byla v Severní Americe a Evropě již přibliţně kolem 20% a v Africe by mohla činit 50%.
Zatímco je mnohem méně údajů o celkové rezistenci na emtricitabin, řada studií na zvířatech ukázala, že rezistence na samotný tenofovir je dostatečná k tomu, aby způsobila průlom v infekcích i při denním dodržování PrEP.
Navíc odolnost vůči více léčivům, nebo dokonce několikanásobná léková rezistence, není vzácnou situací vzhledem k rozšířenému šíření viru. Při přechodu z jedné osoby na druhou se potenciál pouze zvyšuje a přispívá k nárůstu přenášené rezistence léků pozorované u mnoha nově infikovaných jedinců.
Takže co nám to říká?
Z pohledu veřejného zdraví zůstává zpráva jasná: PrEP se doporučuje jako součást informované strategie HIV, která zahrnuje používání kondomů a snížení rizikového chování.
Navíc PrEP není určen pro všechny osoby, ale spíše pro ty, které jsou považovány za vysoce rizikové . Při použití přípravku PrEP by měl být vždy užíván nepřetržitě a bez pravidelného testování, aby se potvrdil stav uživatelů a zabránilo se vzniku nežádoucích účinků.
S tím se říká, že informovaná rozhodnutí jsou zřídkakdy založena pouze na pokynech, a to platí i pro kondomy. Při uvážení, zda používat kondomy, vždy se snažte mít na paměti jednu věc: prevence není jednosměrná.
Abyste se plně ochránili, musíte řešit nejen svou zranitelnost vůči infekci, ale i infekčnost vašeho sexuálního partnera. Pokud je stav vašeho partnera neznámý (a nemůžete ani nechcete s ním diskutovat), měli byste nejlépe podat veškerá opatření, abyste zabránili infekci, včetně používání kondomů.
Pokud je váš partner HIV pozitivní, je důležité posoudit, zda se jedná o léčbu, a co je důležitější, zda bylo dosaženo nedetekovatelné virové zátěže .
Mnoho pracovníků v oblasti veřejného zdraví se dnes přibližuje k prohlášení, že osoby s nedetekovatelným virem mají "zanedbatelné" riziko přenosu HIV (v poslední době Demetre Daskalakis, pomocná komise v úřadu New Yorku proti prevenci a kontrole HIV / AIDS).
Je proto rozumné předpokládat, že terapie HIV, pokud se používá v kombinaci s PrEP, může poskytnout dostatečnou ochranu proti HIV v nepřítomnosti kondomů - ale pouze v případě, že je virový účinek plně potlačen a je- li zajištěno denní přilnutí k PrEP.
To, co neříká, je, že existuje 0 procentní šance na infekci. Pouze úplná sexuální abstinence to může zaručit a dokonce i to má své nedostatky .
> Zdroje:
> Gamarel, K. a Golub, S. "Motivace intimity a profylaxe prevence před expozicí (PrEP) přijetí záměrů mezi HIV-negativními muži, kteří mají sex s muži (MSM) v romantických vztazích." Annals of Behavioral Medicine . Duben 2015; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, M .; Yang, K .; Prince, H .; et al. "Předvídání účinných strategií dávkování přípravku Truvada PrEP s novým PK-PD modelem obsahujícím tkáňově aktivní metabolity a endogenní nukleotidy (EN)." HIV výzkum pro prevenci konference. 28.- 31. října 2014; Kapské Město, Jihoafrická republika; ústní abstrakt 22.06 LB.
> Ghorayshi, A., "Druhý případ někoho, kdo se narodil v PrEP." BuzzFeedNews, zveřejněný online 19. října 2016.
> Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et al. "Transmitovaný HIV-rezistentní léčivo typu 1 zůstává převládající a má vliv na virologické výsledky navzdory genotypové antiretrovirové terapii." AIDS Research Human Retroviruses. 5. března 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. a Mellors, J. "Měli bychom se bát rezistence na profylaxi před expozicí tenofovir / emtricitabin?" Současná stanoviska k HIV / AIDS. 11. ledna 2016; 11 (1): 49-55