Pokyny pro léčbu revmatoidní artritidy

Doporučení pro použití DMARD a biologických léků

V roce 2012 American College of Rheumatology (ACR) aktualizovala doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy . Doporučení ACR z roku 2012 pro používání antireumatických léků modifikujících chorobu (DMARD) a biologických léků pro revmatoidní artritidu jsou aktualizací doporučení z roku 2008.

Aktualizace pro rok 2012 se týkaly:

1. indikací pro spuštění nebo přepnutí DMARD a biologických léků

1. použití biologických látek u vysoce rizikových pacientů, včetně osob s hepatitidou, městnavého srdečního selhání a malignity
2. vyšetření tuberkulózy u pacientů, kteří začínají nebo v současné době užívají biologická léčiva
3. očkování u pacientů začínajících nebo užívajících DMARD nebo biologických léků

Doporučení vycházela z literárních výzkumů PubMed a Cochrane Database of Systematic Reviews, testování klinických scénářů a odborného posudku. V literatuře se hledalo 8 DMARDs: azathioprin (Imuran), cyklosporin , hydroxychlorochin (Plaquenil), leflunomid (Arava), methotrexát , minocyklin (Minocin), zlato a sulfasalazin (azulfidin) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) a tocilizumab (Actemra). Vzhledem k častému užívání těchto léků a nedostatku nových údajů získaných z těchto výzkumů nebyly do doporučení zahrnuty azathioprin, cyklosporin, zlato a anakinra.

Orencia, Rituxan, Kineret a Actemra jsou biologická léčiva, která nejsou TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi a Cimzia jsou TNF blokátory.

U pacientů s časnou revmatoidní artritidou (definovanou jako s revmatoidní artritidou po dobu kratší než 6 měsíců) a u pacientů se známou reumatoidní artritidou léčených DMARD nebo biologickým léčivem je cílem léčby nízká aktivita nebo remise.

Spuštění nebo přepnutí DMARD a biologických léků

• DMARD monoterapie (léčba jediným lékem) byla doporučena pacientům s časnou revmatickou artritidou s nízkou aktivitou onemocnění nebo s mírnou / vysokou aktivitou onemocnění za nepřítomnosti špatných prognostických vlastností (tj. Špatného předpokládaného průběhu onemocnění).
• Kombinovaná léčba DMARD byla doporučena u pacientů s časnou revmatickou artritidou se středně těžkou nebo vysokou aktivitou a špatnými prognostickými rysy.
• Použití blokátoru TNF s nebo bez methotrexátu bylo doporučeno u pacientů s časnou revmatickou artritidou s vysokou aktivitou onemocnění a špatnými prognostickými rysy. Pokud je blokátorem TNF infliximab (přípravek Remicade), měl by být přípravek užíván spolu s methotrexátem.
• U pacientů se známou revmatickou artritidou, pokud po 3 měsících monoterapie s DMARD pacient sníží z nízké aktivity onemocnění na středně závažnou nebo vysokou aktivitu onemocnění, je třeba přidat methotrexát, hydroxychlorochin nebo leflunomid (Arava).
• Po 3 měsících kombinované léčby methotrexátem nebo methotrexátem / DMARD přidejte další DMT bez methotrexátu nebo přepněte na jiný DMART bez methotrexátu, pokud má zavedený pacient stále mírnou až vysokou aktivitu - nebo přidejte nebo přejděte na blokátor TNF, abatacept Orencia) nebo rituximab (Rituxan).

• Po 3 měsících léčby TNF blokátorem, pokud má pacient střední nebo vysokou aktivitu v důsledku nedostatečné odpovědi nebo ztráty přínosu z léčby, doporučuje se přechod na jiný TNF blokátor nebo jinou než TNF biologickou látku.
• Pokud je po 6 měsících léčby non-TNF biologickou aktivitou střední nebo vysoká aktivita kvůli nedostatečné odpovědi nebo ztrátě přínosu, měl by být pacient převeden na jiný než TNF biologický nebo na TNF blokátor.
• Pokud má pacient vysokou aktivitu onemocnění a selže blokátor TNF kvůli závažné nežádoucí příhodě, doporučuje se přechod na biologickou látku, která není TNF.

• Pokud má pacient středně vysokou / vysokou aktivitu onemocnění a selhává blokátor TNF kvůli nežádoucím nežádoucím účinkům, doporučuje se přechod na jiný TNF blokátor nebo jinou než TNF biologickou látku.
• Pokud má pacient střední nebo vysokou aktivitu onemocnění poté, co selhal non-TNF biologický účinek v důsledku nežádoucí příhody, doporučuje se přechod na jiný blokátor než TNF nebo TNF blokátor.

Použití biologických pacientů u pacientů s revmatoidní artritidou s hepatitidou, malignitou nebo městnavým srdečním selháním

• Etanercept (Enbrel) se doporučuje u pacientů s hepatitidou C pro revmatoidní artritidu.
• Biologická léčiva se nedoporučují u pacientů s revmatoidní artritidou s neléčenou chronickou hepatitidou B nebo u některých léčených pacientů s chronickou hepatitidou B.
• Zahájení nebo obnovení biologické léčby se doporučuje u pacientů léčených pro solidní malignity delší než před pěti lety nebo u pacientů, kteří byli léčeni na nemelanomovou rakovinu kůže před více než pěti lety.
• Blokátory TNF se nedoporučují u pacientů s revmatoidní artritidou se středně závažným nebo závažným městnavým srdečním selháním.

Tuberkulóza (TB) screening

• Screening pro latentní TBC infekci se doporučuje u pacientů s revmatoidní artritidou vzhledem k biologické léčbě.
• Bez ohledu na rizikové faktory pro latentní infekci TB by měl být proveden tuberkulínový kožní test nebo stanovení uvolňování interferonu-gamma u pacientů, kteří jsou připraveni zahájit biologickou léčbu.

Očkování pacientů, kteří začínají nebo dostávají DMARD nebo biologické léky

• Před zahájením DMARD nebo biologického léku by měly být podány očkované vakcíny (pneumokokové, chřipkové a hepatitidy B), rekombinantní (humánní papilomaviry) a živé oslabené (herpes zoster) vakcíny.
• Pokud již nebylo provedeno, měly by být zabito nebo rekombinantní vakcíny podávány pacientům, kteří už užívají DMARD nebo biologickou drogu.
• Vakcínu proti herpes zoster lze podat těm, kteří již užívají DMARD.

UPDATE - 2015 ACR Pokyny pro léčbu revmatoidní artritidy

Pokyny byly znovu zveřejněny v roce 2015 jako aktualizace pokynů pro rok 2012. Pokyny pro rok 2015 se týkají použití tradičních antireumatik (DMARD), biologických činidel, Xeljanz (tofacitinibu) a glukokortikoidů na počátku (méně než 6 měsíců) a reumatoidní artritidy (6 měsíců nebo více). V doporučení z roku 2015 jsou také stanovena doporučení týkající se používání přístupu "zacházet k cíli" , snižování a přerušení léčby a používání biologických činidel a DMARD u pacientů s hepatitidou, městnavým srdečním selháním, malignitou a závažnými infekcemi.

Pokyny se zabývají použitím vakcín u pacientů začínajících nebo užívajících DMARD nebo biologických léků, screeningu tuberkulózy u pacientů začínajících nebo užívajících biologická činidla nebo tofaitinib a laboratorního sledování tradičních DMARD. Tento pokyn obsahuje 74 doporučení, z nichž 23% je považováno za silné a 77% jsou podmíněné. Najdete jej zde: 2015 Pokyn pro léčbu revmatoidní artritidy v American College of Reumatology.

_Zdroj:

_{Aktualizace doporučení ACR z roku 2008 pro použití DMARD a biologických látek v léčbě revmatoidní artritidy. Artritida péče a výzkum. pp. 625-639. Singh JA a kol. Květen 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract}

_{2015 Americká vysoká škola revmatologické směrnice pro léčbu revmatoidní artritidy Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf}