Plicní embolie je běžná porucha, která může mít velmi vážné následky. Vhodná léčba , která je poskytována rychle, je důležitá pro optimalizaci šancí na úplné uzdravení. Poskytnutí vhodné léčby vyžaduje co nejrychleji správnou diagnózu.
Ale správná diagnóza plicní embolie, a to tak rychle, může být někdy trochu složité.
Nejvíce definitivní testy na plicní embolus mohou být časově náročné, drahé a přinášejí alespoň některé klinické riziko. Tyto testy by neměly být používány bez rozdílu.
Odborníci vyvinuli třístupňový přístup, jehož cílem je rychle vyloučit nebo diagnostikovat plicní embolii, aniž by lidé byli vystaveni zbytečnému testování. Pokud váš lékař podezírá, že jste možná měli plicní embolus, můžete očekávat, že mu bude tento třístupňový diagnostický přístup používat.
Krok první
V prvním kroku lékař rychle vyhodnotí pravděpodobnost, že dojde k plicní embolii. Toto posouzení provede tím, že vezme v úvahu popsané příznaky a klinické okolnosti, ve kterých se vyskytly.
Bylo navrženo, aby lékaři použili několik odhadovacích systémů pro odhad pravděpodobnosti plicní embolie. Nejčastěji používaným bodovacím systémem je systém hodnocení bodů Wells , který bere v úvahu:
- Zda jsou přítomny příznaky hluboké žilní trombózy
- Zda se zdá, že všechny ostatní možné diagnózy jsou méně pravděpodobné než plicní embolie
- Zda je srdeční frekvence vyšší než 100 úderů za minutu
- Zda je historie nedávného chirurgického zákroku nebo jiné imobilizace
- Zda existuje předchozí anamnéza plicní embolie nebo hluboké žilní trombózy
- Zda existuje hemoptýza (vykašlávání krve)
- Zda je rakovina přítomna
Skóre bodů je přiděleno každému z těchto sedmi faktorů a vypočítává se celkové skóre Wellsu. S hodnotou Wells v ruce může lékař určit, zda je pravděpodobnost plicní embolie nízká, střední nebo vysoká.
PERC
Pokud se ukáže, že na základě tohoto klinického hodnocení existuje jen malá pravděpodobnost plicní embolie, může lékař také použít další bodovací systém: systém Pulmonary Embolus Rule-Out (PERC).
Systém PERC může určit, zda je pravděpodobnost plicní embolie tak nízká, že další testování by mělo být zcela zastaveno. Skládá se z osmi kritérií:
- Věk mladší než 50 let
- Srdeční frekvence pod 100
- Saturace kyslíku v krvi alespoň 95%
- Žádná hemoptýza
- Žádné použití estrogenu
- Žádná anamnéza hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie
- Žádné otoky nohou
- Žádná operace nebo trauma vyžadující hospitalizaci během posledních čtyř týdnů
Pokud je přítomno všech osm kritérií PERC, nepožaduje se další testování embolie plic, protože riziko spojené s dalšími testy podstatně převáží riziko ztráty plicní embolie.
Krok dva
Pokud je pravděpodobnost plicní embolie v prvním stupni určena jako přechodná nebo pokud klinická pravděpodobnost plicního embolu je nízká, ale kritéria PERC nebyla splněna, dalším krokem je získat krevní test D-dimeru.
Test D-dimer měří, zda došlo k abnormální úrovni srážecí aktivity v krevním oběhu, což by jistě bylo přítomno, pokud by osoba měla hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii.
Pokud je klinická pravděpodobnost PE nízká nebo střední a test D-dimeru je záporný, lze obecně vyloučit plicní embolii a lékař bude pokračovat s ohledem na další možné příčiny příznaků.
Test D-dimeru lze použít pouze k vyloučení plicní embolie, nikoliv k diagnostice. Takže pokud je test D-dimeru pozitivní (nebo pokud je klinická pravděpodobnost plicní embolie v prvním kroku považována za vysokou), je čas pro třetí krok.
Třetí krok
Krok třetí se skládá z diagnostické studie zobrazování. Obvykle se použije jeden ze tří druhů testů.
CT vyšetření
CT vyšetření je počítačovou rentgenovou technikou, která umožňuje lékaři vyšetřit plicní tepny, aby zjistili, zda se jedná o obstrukci způsobenou krevní sraženinou. Kontrastní látka se během testu injektuje do krevního řečiště, aby pomohla vizualizaci arterií.
CT vyšetření je přesné přes 90% času při detekci plicního embolia a je nyní považováno za test, který je vhodný, pokud je pro diagnostiku požadováno zobrazování.
V / Q skenování
Kontrola AV / Q (nazývaná také ventilace / perfuze) je vyšetření plic, které využívá radioaktivní barvivo injektované do žíly k posouzení toku krve do plicní tkáně. Pokud je plicní artérie částečně zablokována emboliem, odpovídající část plicní tkáně dostane méně než je normální množství radioaktivního barviva.
Dnes je vyšetření V / Q obvykle používáno u lidí, kteří by neměli být vystaveni veškerému záření vyžadovanému CT vyšetřením a u těch, u nichž je CT vyšetření nepřesvědčivé.
Plicní angiogram
Po desetiletí byla katetrizační studie známá jako plicní angiogram jako zlatý standard pro diagnostiku plicní embolie, ale tento test byl nyní nahrazen CT vyšetřením.
Plicním angiogramem se barvivo vstříkne pomocí katétru umístěného do plicní arterie tak, aby se na rentgenovém vyšetření mohly zobrazit jakékoliv krevní sraženiny. Tento invazivní test může být vyžadován příležitostně, pokud nelze použít CT scan nebo V / Q scan, nebo výsledky těchto testů nejsou jednoznačné.
V nestabilních lidech
Plicní embolus může způsobit okamžitý kardiovaskulární kolaps. Ve skutečnosti se plicní embolus často ukáže být viníkem u mladších lidí, kteří náhle umírají.
Pokud má osoba vážnou kardiovaskulární nestabilitu a pravděpodobně je příčinou plicní embolie, organizovaný třífázový diagnostický plán není možný. U těchto lidí je léčba často podávána okamžitě spolu s dalším resuscitačním úsilím, než může být provedena definitivní diagnóza plicní embolie.
Diferenciální diagnostika
Při diagnostikování plicní embolie je také důležité, aby lékař vyloučil další lékařské diagnózy, jejichž příznaky mohou být podobné těm, které se vyskytují v plicní embolii. Podmínky, které je třeba zvážit (tj. Diferenciální diagnóza), často zahrnují infarkt , srdeční selhání , perikarditidu , srdeční tamponádu , pneumonii a pneumotorax .
Elektrokardiogramy , rentgenové snímky hrudníku a echokardiogramy, které jsou často získávány při rutinních klinických hodnoceních pro podezření na poruchy srdce nebo plic, jsou obvykle dostatečné k vyloučení těchto dalších stavů.
Dokonce i v případě, že je provedena jedna z těchto diagnóz, to nutně neznamená, že je vyloučena plicní embolie, protože osoba může mít současně dvě stavy - a mnoho kardiovaskulárních onemocnění zvyšuje riziko plicní embolie. Pokud je tedy po podání jiné diagnózy ještě důvod podezření na možnou embolii plic, je důležité provést další kroky nezbytné k dokončení diagnostických testů.
> Zdroje:
> Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Srovnání revidovaného Ženevského skóre s Wellsovým pravidlem pro hodnocení klinické pravděpodobnosti plicního embolizmu. J Thromb Haemost 2008; 6:40. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2007.02820.x
> Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Vyhodnocení pacientů s podezřením na akutní plicní embolii: Nejlepší praktické rady od výboru pro klinické pokyny americké akademie lékařů. Ann Intern Med 2015; 163: 701. DOI: 10,7326 / M14-1772
> Singh B, Mommer SK, Erwin PJ a kol. Pulmonární embolismus vylučuje kritéria (Perc) v plicní embolii - Revisited: Systematický přehled a meta-analýza. Emerg Med J 2013; 30: 701. DOI: 0.1136 / emermed-2012-201730
> Smith SB, Geske JB, Maguire JM a kol. Včasná antikoagulace je spojena se sníženou úmrtností na akutní plicní embolii. Chest 2010; 137: 1382. DOI: 10.1378 / chest.09-0959