Pokud se zjistí, že osoba měla akutní plicní embolus, vhodná léčba závisí na tom, zda je jejich kardiovaskulární stav stabilní nebo nestabilní.
Pro relativně stabilní lidi
Většina lidí s diagnózou plicní embolie je od kardiovaskulárního hlediska relativně stabilní. To znamená, že jsou vědomí a bdělí a jejich krevní tlak není nebezpečně nízký.
U těchto lidí se obvykle začíná léčba antikoagulačními léky (ředidly krve). Předčasné léčení výrazně snižuje riziko úmrtí z rekurentní plicní embolie.
První 10 dní
Po dobu prvních 10 dnů po vzniku embolie plic se léčba skládá z jednoho z následujících antikoagulačních léčiv:
- Nízkomolekulární (LMW) heparin, jako je Lovenox nebo Fragmin. Jedná se o vyčištěné deriváty heparinu, které lze podat injekcí kůže místo intravenózního podání.
- Fondaparinux, další subkutánně podávaný lék podobný heparinu.
- Nefrakcionovaný heparin, "staromódní" heparin, který se podává intravenózně.
- Rivaroxiban (Xarelto) nebo apixaban (Eliquis), dva z "nových perorálních antikoagulancií" ( NOAC ), které jsou ústní náhražkou přípravku Coumadin . Tyto dvě léky NOAC jsou jediné, které jsou v současné době schváleny pro akutní léčbu plicní embolie.
Všechny tyto léky působí inhibicí faktorů srážení , proteinů v krvi, které podporují trombózu.
Dnes většina lékařů užívá buď rivaroxiban nebo apixaban během prvních 10 dnů léčby u lidí, kteří jsou schopni užívat perorální léky. Jinak se nejčastěji používá heparin LMW.
10 dní až 3 měsíce
Po počátečních 10 dnech léčby je léčba zvolena pro dlouhodobější terapii. Ve většině případů pokračuje tato dlouhodobá léčba po dobu nejméně tří měsíců a v některých případech po dobu až jednoho roku.
Tato dlouhodobá léčba se téměř vždy skládá buď z jednoho z léčiv NOAC. Pro tuto fázi léčby (tj. Po prvních 10 dnech) jsou kromě rivaroxibanu a apixabanu rovněž schváleny drogy dabigatranu (Pradaxa) a edoxabanu (Savaysa) NOAC. Navíc Coumadin je i nadále možností této dlouhodobé léčby.
Neurčitá léčba
U některých lidí by dlouhodobá antikoagulační léčba měla být po plicní embolii možná po zbytek života. Obecně platí, že tito lidé spadají do jedné ze dvou kategorií:
- Lidé, kteří měli plicní embolii nebo těžkou hlubokou žilní trombózu bez jakékoliv identifikovatelné provokující příčiny.
- Lidé, u nichž je provokující příčina pravděpodobně chronická, jako je aktivní rakovina nebo genetická předispozice k abnormálním srážením krve.
Pokud antikoagulační léky nelze použít
U některých lidí nejsou antikoagulační léky volbou. Může to být způsobeno tím, že riziko nadměrného krvácení je příliš vysoké nebo že se může navzdory adekvátní antikoagulační léčbě vyskytnout recidivující plicní embolie.
U těchto lidí by měl být použit vena cava filtr. Vena cava filtr je zařízení, které je umístěno v dolní vene cava (hlavní žíla, která sbírá krev z dolních končetin a dodává ji do srdce) katetrizačním procesem.
Tyto filtry "zachytí" krevní sraženiny, které se uvolnily a zabránily jim v plicním oběhu.
Vena cava filtry mohou být docela účinné, ale nejsou upřednostňovány proti antikoagulačním lékům z důvodu rizik spojených s jejich použitím. Patří mezi ně trombóza v místě filtru (která může vést k recidivujícímu plicnímu embolizmu), krvácení, migrace filtru do srdce a eroze filtru.
Mnoho moderních vena cava filtrů lze získat z těla druhou katetrizační procedurou, pokud již nejsou potřeba.
Pro nestabilní lidi
U některých lidí je plicní embolie kardiovaskulární katastrofou.
U těchto lidí je embolus dostatečně velký, aby způsobil významnou překážku průtoku krve do plic, což vede ke kardiovaskulárnímu kolapsu. Tito lidé obvykle vykazují extrémní tachykardii (rychlou srdeční frekvenci) a nízký krevní tlak, světle propoučenou kůži a změněné vědomí.
V těchto případech prostá antikoagulační léčba - která funguje především stabilizací krevních sraženin a zabráněním dalšímu srážení - není dost. Místo toho se musí udělat něco, co by mohlo rozdělit embolii, která se již objevila, a obnovit plicní cirkulaci.
Trombolytická terapie (tzv. "Clot Busters")
Při trombolytické léčbě se podávají intravenózní léky, které "rozrušují" (rozbít) sraženiny, které se již vytvořily. Rozdělením velké krevní sraženiny (nebo sraženiny) do plicní tepny mohou obnovit oběh člověka.
Tyto léky (známé také jako fibrinolytické léky, protože působí narušením fibrinu v krevních sraženinách), přinášejí značné riziko komplikací krvácení, takže se používají pouze tehdy, když plicní embolie okamžitě ohrožuje život. Trombolytickými látkami, které se nejčastěji používají při těžké plicní embolii, jsou alteplaza, streptokináza a urokinasa.
Embolektomie
Pokud nelze použít trombolytickou léčbu, protože riziko nadměrného krvácení je považováno za příliš vysoké, lze se pokusit o embolektomii. Postup embolektomie se pokouší mechanicky rozdělit velkou sraženinu do plicní arterie buď chirurgicky, nebo katétrovým způsobem.
Výběr mezi katétrovou nebo chirurgickou embolektomií obvykle závisí na dostupnosti lékařů, kteří mají zkušenosti s některým z těchto postupů, ale obecně je výhodná embolektomie založená na katetru, protože obvykle se může provádět rychleji.
Nicméně, embolektomický postup obou typů vždy nese hlavní rizika - včetně prasknutí plicní arterie, srdeční tamponády a život ohrožující hemoptýzy (krvácení do dýchacích cest). Takže embolektomie se obvykle provádí pouze u lidí, kteří jsou považováni za extrémně nestabilní a kteří mají velmi vysoké riziko smrti bez okamžité účinné léčby.
> Zdroje:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A a kol. Massive Pulmonary Embolism: Chirurgická embolektomie versus trombolytická terapie - Měla by se znovu objevit chirurgická indikace? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10.1093 / ejkty / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ a kol. Antitrombotická léčba onemocnění VTE: antitrombotická terapie a prevence trombózy, 9. vydání: Pokyny klinické praxe na základě důkazů založených na důkazech. Chest 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / chest.11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV a kol. Katetru řízená embolektomie, fragmentace a trombolýza pro léčbu masivní plicní embolie po selhání systémové trombolýzy. Chest 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Akutní plicní embolie. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10.1056 / NEJMra072753