Hypotyreóza (nedostatečná aktivita štítné žlázy) je vážný zdravotní stav, který může výrazně ovlivnit vaše zdraví. Kromě toho, že často způsobuje mnoho problémových příznaků (včetně přírůstek hmotnosti, změn vlasů a kůže, zácpa nebo průjem, neplodnost, únava a bolesti), hypotyreóza může také způsobit závažné zdravotní problémy zahrnující srdce a plíce, gastrointestinální systém, nervového systému, očí a svalů.
Navíc může způsobit různé metabolické změny, včetně hyponatrémie (nízká koncentrace sodíku v séru), zvýšené hladiny cholesterolu a zvýšení sérového kreatininu (míra funkce ledvin). Těžká hypotyreóza může dokonce způsobit kognitivní změny, kóma a smrt.
Pokud máte hypotyreózu, je pro vás a Váš lékař důležité, abyste odpovídajícím způsobem léčili tento stav, abyste zmírnili vaše příznaky a zmírnili tyto nemoci a předešli jim.
Jaké jsou cíle léčby?
Cíle v léčbě hypotyreózy jsou poměrně jednoduché. Oni jsou:
- normalizovat hladiny hormonu štítné žlázy (konkrétně hladiny T4, T3 a TSH)
- k odstranění příznaků hypotyreózy
- zastavit a zvrátit jakékoli účinky hypotyreózy na různých organických systémech
- pokud je přítomen trhák (jak je tomu někdy v případě Hashimotovy choroby ), snížit jeho velikost
Jak se léčba uskutečňuje?
Na papíře je léčba hypotyreózy poměrně přímočará.
Léčba se provádí předepisováním přípravku pro perorální hormon štítné žlázy (obvykle levotyroxinu, prodávaného jako přípravek Synthroid , přípravek T4) s dávkou, která je dostatečná k obnovení normálních hladin hormonů štítné žlázy bez toho, aby vyvolávala toxicitu příliš velkého množství hormonů štítné žlázy.
Nicméně v praxi optimální léčba hypotyreózy vyvolala spoustu kontroverzí.
Hlavní kontroverze jsou dvojí:
- Jak nízké byste měli tlačit na hladiny TSH dříve, než zvážíte, zda je hypotyreóza vhodně léčena?
- Je T4 postačující, nebo by měl být předepsán i T3?
(Chcete-li udržet hormony štítné žlázy rovno, přečtěte si rychlou recenzi štítné žlázy, T4, T3 a TSH .)
Oba tyto spory budeme zvažovat poté, co se poprvé podíváme na "standardní" terapii hypotyreózy.
"Standardní" léčba hypotyreózy
Endokrinologové (specialisté na hormonální onemocnění) téměř všeobecně doporučují léčbu hypotyreózy pouze s T4. U mladých, zdravých lidí budou lékaři obecně začínat tím, co je odhadováno jako "úplná náhradní dávka" T4 (tj. Dávka, která by měla zcela obnovit normální funkci štítné žlázy). Úplná náhradní dávka se odhaduje podle tělesné hmotnosti přibližně 1,6 mcg na kg. Pro většinu lidí to bude mezi 50 a 200 mcg denně.
U starších lidí nebo u osob s ischemickou chorobou srdeční je zahájení substituční terapie štítnou žlázou obvykle postupně postupnější; počáteční dávkou 25-50 μg denně a zvýšení dávky v průběhu času.
Lidé by měli užívat T4 na prázdný žaludek, jinak by absorpce léků byla nepravděpodobná.
Lékaři obvykle doporučí užít si lék nejdřív ráno, pak čeká nejméně hodinu na snídani (nebo dokonce k pití kávy). Užívání medikace před spaním, několik hodin po posledním jídle, se také zdá, že funguje, a může být vhodnější přístup pro mnoho lidí. Přečtěte si více o načasování léčby štítné žlázy .
Hladiny TSH jsou monitorovány tak, aby pomohly optimalizovat dávku T4. TSH - hormon stimulující štítnou žlázu - se produkuje v hypofýze v reakci na hladiny hormonu štítné žlázy. Takže když jsou hladiny hormonu štítné žlázy nízké (jako u hypotyreózy), hladiny TSH reagují zvýšením ve snaze "bičovat" více štítné žlázy ze štítné žlázy.
Pokud je dostatečně léčena hypotyreóza, hladiny TSH obvykle poklesnou zpět do normálního rozmezí. Takže základem pro stanovení nejlepší dávky T4 je měření hladin TSH .
Zatímco příznaky hypotyreózy se obvykle začínají rozpouštět během dvou týdnů po zahájení léčby, trvá přibližně šest týdnů, než se hladiny TSH stabilizují. Takže hladiny TSH se obecně měří šest týdnů po zahájení léčby. Pokud hladiny TSH zůstanou nad cílovým rozmezím, dávka T4 se zvýší o 12-25 mcg denně a hladiny TSH se opakují po šesti týdnech. Tento proces pokračuje, dokud úroveň TSH nedosáhne požadovaného rozsahu a příznaky se vyřeší. Jakmile se optimalizuje optimální dávka T4, měří se hladiny TSH každý rok nebo tak déle, aby se zajistila optimalizace léčby.
Existují různé formulace T4 vyrobené různými výrobci. Zatímco všechna formulace schválená FDA jsou považována za vhodná, většina odborníků doporučuje, aby se držely stejné formulace, a nikoliv přepínání, jelikož dávkové ekvivalenty se mohou mezi jednotlivými preparáty poněkud lišit.
To je tedy standardní přístup k léčbě hypotyreózy a opět je to docela jednoduché. Zdá se, že pracuje pro většinu lidí; to znamená, že tato léčba způsobuje vyřešení symptomů a obnovení normálních hladin hormonů štítné žlázy u většiny lidí s hypotyreózou.
Ale ve všech. A právě tam přicházejí kontroverze.
Diskuse: Jaký je vhodný cíl pro TSH?
Jak jsme již viděli, měření hladin TSH je základem pro posouzení přiměřenosti substituční terapie štítné žlázy.
Ale ne všichni souhlasí, co je "normální rozmezí" pro hladiny TSH . Většina významných endokrinních společností považuje normální rozmezí mezi 0,5-4,5 (nebo dokonce 5,0) mIU / L. Nicméně velká disidentská skupina (Americká asociace klinických endokrinologů) uvedla, že horní rozsah normálu by měl být snížen na 3,0 mIU / L. Lidé, jejichž hladiny TSH jsou vyšší než tato horní hranice, řekli, mohou být skutečně hypotyreózní.
Tato otázka je důležitá z několika důvodů, ale (jak jsme viděli) jedním z nich je, že při léčbě hypotyreózy je důležité vědět, zda je hladina TSH během léčby v normálním rozmezí nebo ne. Pokud je vaše léčená hladina TSH 4,2 mIU / L, podle většiny endokrinologů jste vhodně léčeni; ale podle významné menšiny potřebujete vyšší dávku hormonu štítné žlázy.
Takže tato probíhající kontroverze může často komplikovat léčbu hypotyreózy.
Diskuse: Je T4 dostatečně adekvátní nebo by měl být T3 uveden?
T4 je hlavní cirkulující hormon štítné žlázy, ale nejde o aktivní hormon. T4 se podle potřeby změní na T3 v tkáních. A T3 je hormon štítné žlázy, který dělá všechnu práci. (T4 je "prostě" prohormon - úložiště potenciálního T3, což je způsob, jak zajistit, aby bylo možné dosáhnout dostatečného množství T3 v okamžiku, kdy to bude zapotřebí.)
Když dáváme T4 a ne T3, "důvěřujeme" tkáním osoby s hypotyreózou, abychom převedli právě správné množství T4 na T3, na správném místě a ve správný čas. (Ve skutečnosti se jedná o hlavní důvod, proč endokrinologové užívají pouze T4 - tělo "ví" nejlépe, kdy a kde potřebuje T3, a pokud mu dodáte dostatek T4, udělá to správně. kromě T4, jsou "druhým hádat" tělo vlastní fyziologie.)
Bylo však vyvinuto značné množství důkazů, které naznačují, že alespoň u některých lidí s hypotyreózou chybí účinná konverze T4 na T3. Jinými slovy, navzdory skutečnosti, že jejich hladiny T4 mohou být normální, jejich hladiny T3 mohou být nízké, zejména v tkáních, kde T3 ve skutečnosti dělá svou práci.
Proč konverze T4 na T3 může být u některých lidí abnormální, je v tomto okamžiku spíše spekulace - přestože alespoň jedna skupina pacientů byla identifikována s genetickým vlivem (v genu diodinázy 2), která snižuje konverzi T4 na T3. V každém případě se zdá, že lékaři by měli léčit alespoň některé lidi, kteří mají hypotyreózu s T4 a T3.
Poskytnutí vhodných dávek T3 je daleko trvanlivější než správné dávkování T4. T4 je neaktivní; pokud dáváte příliš mnoho, není okamžitý, přímý efekt tkáně (protože musí být přeměněn na T3 dříve, než jsou postiženy tkáně). T3 je jiný příběh; je to aktivní hormon štítné žlázy, takže pokud dáváte příliš mnoho, můžete přímo produkovat účinky hypertyroidu - riziko, například u lidí se srdečním onemocněním.
Při přidávání T3 do T4 během substituční terapie štítnou žlázou většina odborníků doporučuje podávat poměr T4: T3 mezi 13: 1 až 16: 1, což je poměr, který existuje u lidí bez onemocnění štítné žlázy. Jedná se o vyšší podíl T4: T3, než byl použit ve většině randomizovaných klinických studií.
Randomizované studie porovnávající výsledky s T4 samotným s T4 + T3 obecně neprokázaly významný přínos při použití kombinované terapie u populací pacientů s hypotyreózou. Tyto studie však nebyly navrženy tak, aby odpovídaly pravděpodobnosti, že přínos kombinované terapie bude pravděpodobně omezen na určitou podskupinu lidí s hypotyreózou. Navzdory nedostatku silných důkazů z klinických studií se prakticky všichni odborníci nyní shodují, že existují určití lidé s hypotyreózou, kteří by měli dostávat jak T4, tak T3.
Léčba hypotyreózy: přiměřený přístup
Vzhledem k tomu, co víme o hypotyreóze, hladinách TSH a vztahu mezi T4 a T3, pro většinu odborníků rozumný přístup k léčbě tohoto onemocnění vypadá takto:
Začněte s "standardním" přístupem, pouze s použitím léků T4, pečlivě posuzujte hladiny TSH a úroveň úlevy od symptomů a upravte dávkování T4. Pro většinu lidí bude tento přístup fungovat dobře.
Pokud příznaky hypotyreózy přetrvávají navzdory dosažení hladin TSH ve vysokém normálním rozmezí (tj. Nad 3 mIU / L, ale nižší než 5,0 mIU / L), je třeba zvážit jeden nebo oba dva alternativní přístupy:
1) Dostatečně zvyšte dávku T4, aby se úroveň TSH zvýšila pod 3 mIU / L.
2) Přidejte T3 do léčebného režimu s příslušnými opatřeními.
Před výběrem alternativy 2 doporučují mnozí odborníci měření hladin sérového T3 a dokumentují, že zůstávají blízko dolní hranice normálního referenčního rozsahu nebo nižším. Pokud jsou hladiny T3 ve středně vysokém normálním rozmezí, je velmi pochybné, že přidání T3 do léčebného režimu zlepší věci. ( Přečtěte si více o měření funkce hormonů štítné žlázy .)
Takže pokud jste léčeni hypotyreózou pomocí "standardního" přístupu a vaše příznaky nebyly podstatně zmírněny, musíte se obrátit na svého lékaře o tom, zda zvážíte jeden nebo oba tyto alternativní přístupy.
Slovo z
Léčba hypotyreózy je skutečně zcela přímočará, přinejmenším teoretická. A u většiny lidí s touto podmínkou funguje poměrně jednoduchý "standardní" přístup k terapii.
Pokud však standardní přístup nezbavuje vaše příznaky hypotyreózy, je na čase zvážit alternativní přístup "nestandardní", a to buď tlačíte hladiny TSH dále v normálním rozmezí nebo přidáte T3, nebo obojí.
> Zdroje:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. REVIEW: Léčba hypotyreózy s kombinacemi levothyroxinu plus liotyroninu. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ a kol. Pokyny pro léčbu hypotyreózy: Připravil se americká asociace štítné žlázy Task Force na nahrazení hormonů štítné žlázy. Štítná žláza 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B a kol. Obvyklá variace v genu DIO2 předpovídá výchozí psychickou pohodu a reakci na kombinovanou léčbu thiroxinem a trijodthyroninem u pacientů s hypotyreózou. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.