Možnost efektivní léčby u některých lidí
Různé kombinace DMARD (antireumatické léky modifikující nemoci) mohou být předepsány k léčbě revmatoidní artritidy na rozdíl od jediného DMARD. Trojitá terapie, která patří mezi možnosti léčby, se týká použití tří různých DMARD; někdy se může týkat dvou různých DMARD a jednoho nízkodávkového glukokortikoidu .
Co je trojnásobná terapie?
Obvyklá kombinace DMARDs používaných jako triple terapie pro revmatoidní artritidu zahrnuje methotrexát , sulfasalazin (značka Azulfidin) a hydroxychlorochin (Plaquenil).
Typicky by se nejprve pokusil o jediný DMARD (monoterapie), ale pokud by odpověď byla nedostatečná, lékař a pacientka by pak zvážili další možnosti léčby.
Kdo by měl zvážit trojitou terapii?
V roce 2012 doporučily léčebné pokyny od Americké akademie reumatologie a Kanadské revmatologické asociace doporučit kombinovanou terapii s DMARDs - včetně trojnásobné terapie - pro osoby s časnou revmatoidní artritidou, se středně těžkou až těžkou aktivitou onemocnění a chudým prognóza. Trojitá terapie může být také vhodně zvážena u těch, kteří nedostatečně reagovali na jednu DMARD.
Doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu revmatoidní artritidy v roce 2013 byla méně definitivní a jednoduše uvedla, že u pacientů, kterým nebyla nikdy předepsána léčba DMARD, mohou být vhodné monoterapie nebo kombinovaná terapie. Pokud dojde k selhání první strategie DMARD, může se zvážit přepnutí na jiný systém DMARD.
Aktualizované pokyny pro léčbu revmatoidní artritidy z roku 2015 v Americké vysoké škole pro reumatoidní léčbu uvádějí, že pokud je aktivita onemocnění mírná až vysoká při monoterapii DMARD (s nebo bez glukokortikoidu), kombinaci DMARD nebo TNF inhibitoru nebo biologické jiné než TNF inhibitor (bez upřednostnění pořadí a s methotrexátem nebo bez něj), a nikoliv pokračovat v monoterapii.
(Poznámka: Chybí pořadí preferencí, protože chybí studie typu "head-to-head" o léčivých přípravcích.
Co mají studie o trojité terapii?
První studie, které odhalily přínosy trojité terapie ve srovnání s monoterapií, se objevily ve vědecké literatuře v devadesátých letech. Studie z roku 1999 hodnotila účinnost a snášenlivost triple terapie (methotrexat, sulfasalazin a plaquenil) a nízkodávkovaného prednisonu ve srovnání s monoterapií s perorálním prednisonem nebo bez něj u lidí s časnou nebo aktivní revmatoidní artritidou. Bylo zjištěno, že trojnásobná terapie je účinnější, aniž by byla méně bezpečná než monoterapie, pokud zvažuje její schopnost vyvolat remisii .
Studie zveřejněná v roce 2002 usuzuje, že u lidí s revmatoidní artritidou byla trojnásobná terapie methotrexátem, sulfasalazinem a plaquenilem dobře tolerována a účinnější než kombinovaná léčba methotrexátem a sulfasalazinem. Triple terapie byla "okrajově lepší" než methotrexát a hydroxychlorochin.
V roce 2010 systematická revize a metaanalýza Cochrane, která považovala monoterapii methotrexátem versus kombinovanou terapii, došla k závěru, že mezi strategiemi je malý rozdíl.
Celkově 9 z 100 lidí přestalo užívat metotrexát kvůli nežádoucím účinkům, zatímco 14 ze 100 přestalo užívat methotrexát v kombinaci s jiným DMARD.
Výsledky předložené na výročním vědeckém zasedání Americké akademie reumatologie z roku 2013 ukázaly, že vysoké procento lidí s revmatoidní artritidou po jednom nebo dvou letech přeruší trojitou terapii. Třídění, proč existuje vysoká míra přerušení léčby, není snadné, ale jeden z důvodů může být, že lidé dávají přednost méně pilulek, než více pilulek.
Je trojnásobná terapie často předepsána?
Navzdory své bezpečnosti a účinnosti není trojnásobná léčba v klinické praxi často přístupná, jestliže samotný metotrexát je nedostatečný.
Údajně (Sparks JA et al.), Od roku 2009 do roku 2014, 0,7 procent z přibližně 25 000 pacientů s revmatoidní artritidou přešlo z trojice léčby z původního DMARD režimu. Ve srovnání s tím 11,1% pacientů přidalo vedle DMARD biologickou drogu. To je případ, přestože výsledky studie naznačují, že trojitá terapie je stejně účinná jako biologická léčiva pro revmatoidní artritidu - a je jistě nákladově efektivnější.
Triple terapie (methotrexát, sulfasalazin, plaquenil) je výrazně méně nákladná než kombinace methotrexátu a Enbrelu (etanerceptu) - údajně o tisících méně na jednoho pacienta za rok. Bylo navrženo, že trojitá terapie by měla být vyřešena před biologickým procesem, jako je Enbrel, kvůli nákladové efektivitě. Krok až po přípravek Enbrel může být proveden později, u pacientů, kteří mají nedostatečnou odpověď na léčbu trojitou.
Navzdory nákladové efektivnosti trojité terapie je v klinické praxi preferován TNF inhibitor, jestliže samotný metotrexát je nedostatečný. Je zajímavé, že se zcela vyvinula zcela nová kategorie léčiv, známá jako biosimilary , která se může znovu změnit. Biosimilární je biologický produkt, který je velmi podobný biologickému referenčnímu přípravku, který je licencován v USA. Předpokládá se, že by měly být k dispozici léčebné postupy, které jsou stejně účinné jako biologické léky za levnější cenu. Možná se biosimilary stanou upřednostňovanou cestou, pokud samotný methotrexát selže.
> Zdroje:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review. Methotrexat samotný versus metotrexát v kombinaci s jinými léky proti revmatoidní artritidě. 14. dubna 2010.
> Mottonen, TT a kol. Kombinovaná DMARD terapie zahrnující kortikosteroidy v časné revmatoidní artritidě. Klinická a experimentální revmatologie. 1999.
> O'Dell, JR a kol. Terapie aktivní revmatoidní artritidy po selhání methotrexátu. New England Journal of Medicine. 25. července 2013.
> O'Dell, JR a kol. Léčba revmatoidní artritidy methotrexátem a hydroxychlorochinem, methotrexátem a sulfasalazinem nebo kombinací těchto tří léků. Výsledky dvouleté, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie. Artritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA a kol. Stručná zpráva: Intenzita léčby trojitou terapií po léčbě nebiologickým onemocněním léčivých přípravků proti revmatické arthritidě ve Spojených státech od roku 2009 do roku 2014. Artritida a revmatologie. 24. června 2016.