Vysoké náklady na péči vyžadují informovanou kupní strategii
Poskytování kvalitní zdravotní péče průměrnému Američanovi je dost odolné bez dalšího výskytu chronické nemoci. Pravděpodobně pro lidi žijící s HIV jsou výzvy větší vzhledem k vysokým nákladům na léky proti HIV, potřebě optimálního zacházení s léčivými přípravky a požadavku na kontinuální celoživotní lékařskou péči a péči.
Zvažte například, že průměrné individuální náklady na HIV za celou životnost přesahují 400 000 dolarů - a to u osob, které zahájily léčbu brzy a z velké části se vyvarovaly onemocnění spojených s pozdějším (nebo neléčeným) onemocněním .
Nyní přidejte k tomu náklady na terapii HIV, která nese průměrnou cenu za více než 2 000 dolarů za měsíc, a překážky jsou ještě jasnější. I při pokrytí léky na předpis většina těchto léků zůstává nepřijatelná kvůli praktikám "nepříznivého tieringu", kterými mohou pojišťovny požadovat od 20% do 50% spoluúčasti za každý předpis na léky.
To znamená, že osoba s "nízkým" 20 procentním zvýhodněním na spoluúčasti by mohla snadno zaplatit mezi 440 až 480 dolary za měsíc, aby získala Triumeq , což je jinak standardní jedna-pilulková opce. A to ani nezohledňuje náklady na odpočitatelné a jiné výdaje, které by se mohly přidat až na tisíce dolarů, než vaše výhody dokonce začnou.
Nicméně hrozivé vyhlídky mohou být - zejména pro osoby se středním příjmem, které si ani nemohou dovolit spolufinancování, ani získat přístup k dávkám za předpokladu, že mají nižší příjmové skupiny - existují opravné prostředky.
Některé z vás mohou požadovat, abyste upravili svou současnou pojistnou strategii, zatímco jiní vám mohou umožnit přístup k asistenčním programům, které byste si jinak mysleli, že jste bezvýhradní.
Pro ty, kteří hledají úlevu, jsou zde 4 jednoduché způsoby, jak snížit vysoké náklady na léčbu a péči o HIV.
1. Začněte tím, že zjistíte, že máte nárok na pomoc
Populární mylná představa je, že programy pomoci HIV pomáhají pouze Američanům s nejnižšími příjmy.
A zatímco je pravda, že mnoho federálních a státních programů omezuje přístup k těm, kteří žijí na či pod federálně předepsanou hranicí chudoby, není to vždycky pravda.
Vzhledem k vysokým nákladům na léčbu a péči o HIV je pro jednotlivce s ročními příjmy kolem 65 000 dolarů nebo rodinami, které mají roční příjem kolem 80 000 dolarů, k dispozici překvapivý počet výhod. Důvodem je, že výhody jsou obvykle poskytovány těm, jejichž upravený upravený hrubý příjem je nižší než 200 procent až 500 procent federální úrovně chudoby (nebo FPL).
Chcete-li vyjasnit, upravený roční hrubý příjem (nebo MAGI) není celková částka peněz, kterou vy a váš manžel / manželka vytvoříte v průběhu roku. Spíše se jedná o upravený hrubý příjem (AGI), který se nachází ve vašem ročním daňovém přiznání (řádek 37 na řádku 1040, řádek 21 na čísle 1040A a řádek 4 na čísle 1040EZ) plus následující doplňky:
- Nezdanitelné dávky sociálního zabezpečení (řádek 20a minus řádek 20b na 1040)
- Úrok osvobozený od daně (řádek 8b na 1040)
- Vyloučit (řádek 45 a 50 z formuláře IRS 2555)
S těmito údaji v ruce můžete vypočítat svůj MAGI a zjistit, zda klesne pod hranici FPL předepsanou konkrétním federálním, státním nebo soukromým programem.
Jednoduše vynásobte MAGI předepsanou prahovou hodnotou (např. Méně než 300 procent FPL), abyste zjistili, zda máte nárok na kvalifikaci.
Federální úroveň chudoby (FPL) je mezitím vydáno americkým ministerstvem zdravotnictví a služeb pro lidské zdraví (DHHS), aby se zjistilo, zda je osoba nebo rodina způsobilá pro programy federální pomoci jako je Medicaid . V roce 2016 stanovila DHHS následující směrnice FPL pro jednotlivce a rodiny:
- 11 880 USD pro jednotlivce
- $ 16,020 pro rodinu 2
- $ 20 160 pro rodinu 3
- $ 24,300 pro rodinu 4
- $ 28,440 pro rodinu 5
- $ 32,580 pro rodinu 6
- 36 730 dolarů pro rodinu 7
- $ 40,890 pro rodinu 8
(FPL pro Aljašku a Havaj jsou o něco vyšší.)
Při použití těchto pokynů by osoba, jejíž MAGI je méně než 138 procent FPL, byla způsobilá pro Medicaid pouze na základě příjmů. Podobně může být k dispozici pomoc, jejíž MAGI dosahuje až 200 procent nebo až 500 procent FPL. Je to značný rozsah, který může přinést výhody ještě rodinám s vyššími příjmy žijícími s HIV.
Jak vysoko se ptáte?
V tvrdých dolarových pojmech může mít samostatně činný pár v Massachusetts společně s ročním hrubým příjmem 90 000 USD a soukromým zdravotním pojištěním potenciálně MAGI zhruba 76 000 dolarů. V Massachusetts je přístup k státnímu programu HIV Drug Assistance Program (HDAP) otevřen pro páry s MAGI méně než 500 procent FPL (nebo 80 100 dolarů v roce 2016). V rámci těchto výpočtů by tento pár byl způsobilý HDAP.
Naproti tomu tentýž pár by nebyl v Texasu způsobilý, jelikož hranice pro způsobilost státu je stanovena na 200% FPL (nebo 32,040 USD v roce 2016). Nicméně v programech s vyššími příjmy mohou být k dispozici řada programů financovaných soukromým sektorem ( viz níže ).
2. Vezměte strategický přístup při výběru pojistného plánu
Vypracování toho, jaká politika je pro vás a vaši rodinu nejlepší, je často jako sestavování špatného puzzle. Pokud jste osoba, která žije s HIV, obvykle byste vypočítali vaše roční pojistné plus ročně odpočitatelnou částku plus roční náklady na spoluúčasti na drogách, abyste odhadli celkové výdaje na zdravotní péči. Jednoduchá jednoduchá rovnice to vypadá.
Nebo je to?
Vzhledem k vysokým nákladům na léčivé přípravky proti HIV není neobvyklé, že se budete muset více nebo méně věnovat stejným měsíčním nákladům bez ohledu na to, zda získáte vysokou pojistku / nízkou nárokovatelnou / nízkoplatkovou politiku nebo nízkou pojistku / vysokou odpočitatelnou / vysokou zásady společné platby.
Je to proto, že léky proti HIV budou téměř vždy umístěny na vysoce ceněnou "specializovanou" lékovou vrstvu, pokud máte nízkou cenu. A i kdyby tomu tak nebylo, vaše roční odpočitatelnost bude s největší pravděpodobností nastavena tak vysoko, že skončíte utrácet jmění ještě předtím, než budete mít přístup ke všem výhodám.
Ale není to vždycky. Zde je několik jednoduchých tipů pro výběr správné pojistky, pokud jste osoba žijící s HIV:
- Nevyhýbejte se vysokým politikám souvisejících se spoluprací s drogami. Často jsme tak fixovaní při minimalizaci nákladů na léky, že automaticky vynecháme politiky, které mají koeficienty protidrogového pojištění kdekoli od 20 procent do 50 procent. A to může být chyba. Místo toho nezapomeňte vždy hledat maximum z kapes, uvedené v zásadách. V některých případech by strop mohl být nastaven tak nízký (např. 2 000 dolarů rodina / 1000 dolarů individuálně), že dosáhnete svého každoročního out-of-kapesního limitu během měsíce nebo dvou. Po tomto bodu by vaše pojišťovna pokrývala 100 procent veškerých nákladů na zdravotní péči, včetně všech léků, laboratorních testů, návštěvy lékařů a dokonce i ústavních služeb.
- Zkontrolujte, zda je droga odpočitatelná. Zatímco většina z nás pochopí, co je odpočitatelné , někteří si nemusí být vědomi toho, že jsou někdy dva odpočitatelné v jedné politice: jedna specificky pro léky na předpis a druhá pro všechny ostatní výdaje na lékařskou péči. V takových případech budou drogy odpočitatelné vždy jen zlomek celkové odečitatelné, což znamená, že máte přístup k plným dávkám léků mnohem dříve než s jediným odpočitatelným produktem. To je obzvláště užitečné, pokud jsou vaše léky na HIV uvedeny na nižších úrovních léků.
- Zkontrolujte lékovou formu pro případné úspory. Formuláře léků vydávají pojišťovny každoročně, aby zjistili, na které úrovni spadá určitá droga . A může se výrazně lišit od pojišťovny po další. V některých případech může být kombinovaná pilulka uvedena na vyšší úrovni, zatímco její složkové léky jsou uvedeny na mnohem méně nákladném stupni. To vám může dovolit ušetřit, pokud obě léky stojí například méně než jedna možnost pilulky - zvláště pokud kombinační lék vyžaduje soužití a jednotlivé pilulky vyžadují pouze zaplacení . Ve většině případů je společná platba levnější volbou, pokud jde o náklady na léky proti HIV.
- Zvažte soukromé pojištění nad pokrytím zaměstnavatelem. Společná moudrost by diktuje, že zdravotní pojištění založené zaměstnavatelem ("skupina") je vždy lepší volbou, co s dotacemi společnosti značně podhodnocuje měsíční pojistné. A ačkoli je pravda, že průměrná prémie na zaměstnance v rámci skupinového plánu je o 143 procent nižší než v případě individuálního plánu, nižší pojistné náklady se často projevují vyššími celkovými výdaji, zejména u osob žijících s HIV. Do matematiky předtím, než se zavážete k nějaké politice, a zvážíte-li vynechání, pokud skupinový plán nesplňuje vaše individuální potřeby a rozpočet.
3. Využijte výhod ADAP
Program AIDS pro drogy (ADAP) je již dlouho považován za prostředek první linie pro léky proti HIV pro Američany s nízkým až středním příjmem. Od svého založení v roce 1987 se rozsah programu značně rozšířil, přičemž některé státy nyní integrují zdravotní péči, laboratorní testy, pojišťovací pomoc a dokonce i preventivní terapii proti HIV do svého plánu přínosů.
Stejně jako u jiných federálně financovaných programů, způsobilost je založena převážně na příjmech, jejichž prahové hodnoty se mohou značně lišit od státu k státu. Důkaz o pobytu a dokumentaci o stavu HIV je vyžadován.
Zatímco většina států omezuje způsobilost pro občany USA a zdokumentuje pouze obyvatele, někteří jako Massachusetts a New Mexico nyní rozšířili pomoc ADAP i pro nelegální přistěhovalce.
Mezitím šest amerických států omezuje výhody jednotlivcům nebo rodinám, jejichž osobní čistá aktiva klesnou pod určitou hranici, od méně než 25 000 dolarů v New Yorku až po méně než 4 500 amerických dolarů v Gruzii.
Současné prahové hodnoty pro způsobilost k příjmu ADAP jsou popsány takto:
- Méně než 200% FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Portoriko, Texas
- Méně než 250% FPL: Alabama
- Méně než 300% FPL: Gruzie, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Severní Karolína, Ohio, Jižní Karolína, Jižní Dakota, Wisconsin
- Méně než 400% FPL: Aljaška, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Havaj, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Severní Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginie, Washington, Západní Virginie
- Méně než 431% FPL: Montana
- Méně než 435% FPL: New York
- Méně než 450% FPL: Michigan
- Méně než 500% FPL: Kalifornie, okres Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Na základě ročního příjmu: Delaware (méně než 50 000 dolarů), Wisconsin (liší se podle krajů)
ADAP se obvykle považuje za plátce poslední instance, což znamená, že pokud nebudete mít nárok na Medicaid nebo Medicare, budete se muset zapsat do nějaké formy soukromého nebo zaměstnavatelského pojištění. (Několik států nabízí dotované pokrytí pro ty, kteří nemohou platit a / nebo nejsou pro Medicaid způsobilí.)
Předtím, než se obrátíte na jakýkoli pojistný produkt, obraťte se na poskytovatele ADAP vašeho státu a zjistěte, zda máte nárok na pomoc. Na základě typů výhod, které máte k dispozici, můžete vybrat pojistné krytí odpovídající vaší individuální potřebě.
Pokud například náklady na léky jsou vaše nejvyšší výdaje a nepředpokládají žádné další významné roční výdaje na zdravotní péči, můžete se rozhodnout pro pojistný produkt s nízkou měsíční pojistkou a vyšším odčitatelným a mimořádným výdajem na zdravotní péči, maximální kapsa. Tímto způsobem budete muset platit pouze za dvakrát ročně testy krve a návštěvy lékaře, nic jiného.
Na druhou stranu, pokud máte jiné společné podmínky nebo předvídáte vysoké zdravotní výdaje za rok, možná budete potřebovat zásadu, která vám poskytne nižší odpočitatelné nebo maximální částku. V tomto případě může ADAP výrazně kompenzovat vysoké náklady na léčbu a může dokonce v některých případech poskytnout přístup k lékům používaným k léčbě onemocnění spojených s HIV.
Dole je toto: pracujte s vaším zástupcem společnosti ADAP a poskytněte mu tolik podrobností o vašich výhodách v oblasti politiky a současné farmakoterapii. Tímto způsobem můžete učinit plně informované rozhodnutí, které se bude zabývat Vaším individuálním rozpočtem a osobními potřebami zdravotní péče.
4. Vezměte plnou výhodu v oblasti pomoci výrobcům
Pokud jde o snížení výdajů na léky proti HIV, máme tendenci soustředit se téměř výhradně na federální / státní programy a zapomenout, že pomoc je dostupná prakticky každému významnému výrobci léků na HIV. Ty se obvykle nabízejí buď jako pomoc při spoluúčasti na pojištění, nebo jako plně podporované programy pomoci pacientům (PAP).
Pomoc na společnou výplatu HIV (co-pay) je dostupná soukromým pojištěným osobám a nabízí poplatek od 200 dolarů za měsíc až po neomezenou pomoc po první splátkové platbě ve výši 5 dolarů (stejně jako u léků Edurant, Intelence a Prezista).
Proces podávání žádostí je jednoduchý a obvykle neexistují žádná omezení založená na příjmech. To může znamenat značnou výhodu pro ty, kteří nakupují nové pojištění, což jim umožňuje zvolit produkty s nižšími náklady, ve kterých buď jejich náklady na spoluúčasti na drogách, nebo náklady na spoluúčasti spadají pod předepsanou roční / měsíční výhodu.
Řekněme například, že jste na léčivém přípravku Triumeq, pro který výrobce nabízí ročně přídavok na společnou výplatu ve výši 6 000 USD ročně. Pokud je společnost Triumeq umístěna na úroveň drog, která vyžaduje společnou platbu, obecně je tato výhoda dostatečná na to, aby pokryla všechny náklady na společné placení.
Ale na druhou stranu, co můžete udělat, pokud Triumeq spadá do úrovně, která vyžaduje 20%, 30% nebo 50% spoluúčasti? V takovém případě můžete najít politiku s nízkým maximem z kapsy. Následně můžete využít asistenční službu na pokrytí veškerých nákladů na drogy, dokud nedosáhnete svého maximálního ročního limitu, po kterém budou všechny vaše náklady - drogy, rentgenové záření, návštěvy lékařů - pokryty 100% vaším pojistitelem.
Další možností jsou programy pomoci pacientům s HIV (PAP) . PAP byly navrženy tak, aby poskytovaly bezplatné léky nezajištěným osobám, které nejsou kvalifikovány pro Medicaid, Medicare nebo ADAP. Způsobilost je zpravidla omezena na osobu nebo rodiny, jejichž příjem v předchozím roce byl 500% pod úrovní FPL (i když výjimky mohou být u jednotlivých klientů Medicare Part D nebo v podezřelých osobách, jejichž náklady na zdravotní péči jsou nedostupné, mohou být uděleny výjimky).
PAP mohou být často životaschopné pro lidi žijící ve státech jako Texas, kde jsou Medicaid a ADAP omezeny pouze na osoby s nejnižšími příjmy (tj. 200% pod FPL). Dnes je většina PAP k dispozici těm, kteří žijí 500 procent pod FPL, bez omezení na základě čistého jmění.
Navíc, pokud změny způsobilosti státu náhle vyloučí vás za ADAP, můžete se i nadále kvalifikovat na pomoc PAP, a to i v případě, že nesplníte předepsanou hranici příjmu. Ve většině případů se s PAP daleko lépe řeší při podání odvolání ve srovnání se státními kancelářemi a často vás může nasměrovat k dalším nevládním programům, které nabízejí pomoc specifickou pro HIV.
A jedna konečná myšlenka
Zatímco cenová dostupnost je klíčem k úspěšnosti léčby, nikdy nedovolte, aby cena sama určovala volbu léčby. Zatímco můžete ušetřit několik dolarů tím, že předávkujete jednu možnost pilulky (např. Atripla) pro jednotlivé složky léku (Sustiva + Truvada), taková změna by neměla být nikdy provedena bez přímé konzultace s ošetřujícím lékařem.
To platí zejména tehdy, pokud se rozhodnete změnit režim, u kterého se nějaká léková složka liší od těch, které právě používáte. Unmotivovaná změna terapie může zvýšit riziko předčasné lékové rezistence , což má za následek včasné selhání léčby .
Důležité je to: je lepší plně prozkoumat všechny možnosti pomoci před tím, než zvážíte jakoukoli změnu léčby, která by mohla podkopat vaše zdraví. Chcete-li získat další informace, kontaktujte neziskové partnerství pro pomoc při předepisování (PPA), které bezplatně propojuje pacienty s asistenčními programy, nebo společnost HarbourPath, nezisková skupina se sídlem v Charlotte, Severní Karolína, , nepojištěné osoby.
> Zdroje:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S .; et al. "Aktualizace nákladů na celoživotní péči a odhady kvality života u osob infikovaných HIV ve Spojených státech: Pozdní versus časná diagnóza a vstup do péče". Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Říjen 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Průměrná jednorázová výplata na zaměstnance za zaměstnance pro zdravotní pojištění zaměstnanců - 2015." Oakland, Kalifornie; přístup k 8. prosinci 2016.
> KFF. "Průměrné měsíční pojistné na osobu na individuálním trhu." 2013; přístup k 8. prosinci 2016.