Studie COURAGE zpochybňuje použití stentů u stabilních CAD pacientů
Rutinní použití stentů u pacientů se stabilním onemocněním srdeční tepny (CAD) bylo silně napadeno ve studii COURAGE, která byla poprvé hlášena v roce 2007. V této studii byli pacienti se stabilní CAD randomizováni k tomu, aby dostávali optimální lékařskou terapii samotnou nebo optimální lékařskou terapii spolu s stentů. Studie nezaznamenala žádný rozdíl ve výsledcích mezi těmito dvěma skupinami po 4,6 letech.
Odolnost vůči výsledkům studie COURAGE
Výsledky studie COURAGE by měly všechny kardiologové přehodnotit při použití stentů a u pacientů. Ale mnozí kardiologové nezměnili své praktiky týkající se stentů. Jejich zdůvodnění bylo, že mnozí věří, že otevření blokády se stenty musí být jednodušeji účinnější než léčebná terapie při prevenci infarktu a smrti. Proto musí být výsledky z COURAGE nesprávné. Věřili, že je pravděpodobné, že dlouhodobější sledování by odhalilo pravdu.
V listopadu 2015 však byly zveřejněny závěrečné dlouhodobé výsledky projektu COURAGE. Po téměř 12 letech sledování stenty stále neposkytovaly žádný užitek oproti optimální léčbě.
Podrobnosti soudu COURAGE
Ve studii COURAGE bylo 2 287 pacientů se stabilním CAD ("stabilní" CAD znamená, že se nevyskytuje akutní koronární syndrom ), byli randomizováni k tomu, aby dostávali buď optimální léčbu samotnou, nebo optimální lékovou terapii spolu se stenty.
Výskyt následných infarktů a úmrtí byl uveden v tabulce.
Výsledky mezi skupinami nebyly rozdílné. Pacienti, kteří dostávali stenty, však měli lepší kontrolu nad jejich příznaky anginy pectoris než pacienti užívající samotnou farmakoterapii, ale jejich riziko srdečního záchvatu a úmrtí se nezlepšilo.
Analýza sledování v roce 2015 zkoumala dlouhodobé rozdíly v úmrtnosti mezi těmito dvěma skupinami. Po průměrném 11,9 letech nebyl žádný významný rozdíl. Dvacet pět procent pacientů užívajících stenty zemřelo, ve srovnání s 24% pacientů léčených samotnou lékařskou terapií.
Vyšetřovatelé se podívali na početné podskupiny pacientů, aby zjistili, zda by některé podskupiny mohly lépe provést stenty. Nenašli to, co by to udělalo.
Kdy mají být stenty používány?
Nyní se zdá být jasné, že stenty by neměly být používány jako první linie terapie ve stabilním CAD k prevenci srdečních záchvatů, protože stenty nejsou účinnější při prevenci srdečních záchvatů za těchto okolností než optimální léčebné terapie. Ve skutečnosti existuje skutečná otázka, kolik stentů jsou užitečné pro léčbu stabilní anginy pectoris .
Stenty by měly být používány v stabilním CAD, pouze tehdy, když se stále vyskytuje významná angina, a to navzdory optimální léčbě.
Jak lze vysvětlit výsledky COURAGE?
Výsledky studie COURAGE jsou kompatibilní s novým myšlením o CAD a jak probíhají infarkty. Srdeční záchvaty nejsou způsobeny stabilním plakem, který postupně roste k zablokování tepny. Namísto toho jsou způsobeny plakem, který částečně trhliny, což způsobuje náhlou tvorbu krevní sraženiny uvnitř tepny, která pak náhle blokuje tepnu.
Ruptura a srážlivost jsou pravděpodobně stejně pravděpodobné, že se vyskytnou v plaketě, která blokuje pouze 10% arterie, jako v jedné, která blokuje 80%.
Stentování "významných" plaků pomůže zmiernit jakoukoli anginu způsobenou samotnou blokádou. Ale zřejmě to nebude snižovat riziko akutních srdečních záchvatů - zejména proto, že mnoho těchto srdečních záchvatů je spojeno s plaky, které kardiologové tradičně nazývají "nevýznamnými".
Zabránění akutní prasknutí plaků a tím předcházení srdečním záchvatům se stále více podobá zdravotnímu problému namísto "problému s instalací". Nejlépe je léčen léky a změny v životním stylu .
"Stabilizace" plaků koronární arterie (což je méně pravděpodobné, že se roztrhnou) vyžaduje agresivní kontrolu cholesterolu, krevního tlaku a zánětu. Také vyžaduje pravidelné cvičení a snižování srážení. Agresivní farmakoterapie bude zahrnovat aspirin, statiny, betablokátory a léky na krevní tlak (je-li to nutné).
Pokud máte stabilní CAD - bez ohledu na to, zda je stent nezbytný k léčbě vaší anginy - skutečně předchází srdeční záchvat, budete muset být na této agresivní léčebné terapii. Měli byste si s kardiologem poradit, co by ve vaší věci představovalo optimální léčebnou terapii.
> Zdroje:
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK a kol. Optimální lékařská terapie s nebo bez PCI pro stabilní koronární onemocnění. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI a kol. Vzory a intenzita lékařské terapie u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK a kol. Vliv PCI na dlouhodobé přežití u pacientů se stálou ischemickou chorobou srdce. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. dva: 10.1056 / nejmoa1505532.