Bližší pohled na klinické pokyny
Pokud není hypertyreóza v těhotenství kontrolována, souvisí s různými komplikacemi, včetně potratu, hypertenze způsobené těhotenstvím, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, intrauterinního růstového omezení, porodu, štítné žlázy a městnavého srdečního selhání matky. Proto je nezbytná správná diagnóza a léčba Gravesovy choroby a hypertyreózy během těhotenství.
Podle pokynů Americké asociace štítné žlázy pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v průběhu těhotenství a po porodu z roku 2011 by ženy, které mají Gravesovu chorobu, měly počítat pouze poté, co jsou euthyroidní - definovány jako normální hladiny štítné žlázy . Pokyny důrazně doporučují antikoncepci, dokud není dosaženo tohoto cíle, a doporučuje, aby lékaři nabídly ženám poradenství ohledně důsledků léčby na koncepčních plánech.
Konkrétně doporučuje, aby pacienti s Gravesovou chorobou absolvovali ablativní terapii chirurgickým zákrokem nebo radioaktivním jodem (RAI) nebo antityroidními léky .
Pokyny doporučují chirurgii pro ženu, která má vysoké hladiny protilátek TSH receptoru (TRAb) a která plánuje otehotnit do dvou let. Důvodem je, že úrovně TRAb mají tendenci vzrůst po RAI a zůstávají zvýšené.
Pokud se provádí RAI, měl by být těhotenský test proveden 48 hodin před podáním RAI.
Po chirurgických zákrocích nebo RAI doporučení doporučují čekat po dobu šesti měsíců otehotnění, aby žena mohla dostat stabilní dávku náhrady hormonů štítné žlázy s cílovými hladinami TSH mezi 0,3 a 2,5.
U antithyroidních léků by ženy měly být informovány o rizicích spojených s propylthiouracilem (PTU) a methimazolem, a pokud se používají tyto léky, musí být PTU užíváno v prvním trimestru těhotenství.
Metamazol (obchodní název: Tapazol) představuje riziko pro plod, pokud se užívá v prvním trimestru. Pokyny rovněž doporučují zvážit přerušení PTU po prvním trimestru a přechod na methimazol, aby se snížilo riziko onemocnění jater spojeného s PTU .
Léčba Hypertyreóza Graves během těhotenství
Primární léčba hypertyreózy během těhotenství je antityroidní léky , nicméně u 3% až 5% pacientů se vyskytují nežádoucí vedlejší účinky, jako jsou alergické reakce a vyrážky.
Vzhledem k tomu, že antihyroidní léčiva procházejí placentou, je třeba během těhotenství užívat antityroidní léky. Hlavním problémem je zejména schopnost methimazolu způsobit vrozené vady - tyto komplikace nejsou spojeny s použitím PTU. PTU však nese riziko jaterní toxicity a Pokyny doporučují, aby byla PTU použita v prvním trimestru a aby pacienti po prvním trimestru přešli na methimazol.
Beta blokátory se během těhotenství obvykle nepropouští, protože jsou spojeny s intrauterinním růstovým omezením, nízkou srdeční frekvencí plodu a hypoglykemií u novorozenců.
Antithyroidní léky během těhotenství
Pokyny doporučují, aby žena, která užívala antityroidní léky během těhotenství, podstoupila pravidelné sledování volných T4 a TSH tak, aby hodnoty volné T4 zůstaly na, nebo těsně nad horní hranicí normálu, a zároveň užívaly nejnižší možnou dávku antithyroidních léků.
Volné T4 a TSH by měly být měřeny každé dva až čtyři týdny na začátku léčby a každé čtyři až šest týdnů po dosažení cílové hladiny v krvi. Typicky, protože hyperthyroidismus se často normalizuje během těhotenství, mohou být antihyroidní léky ukončeny ve třetím trimestru až u 20% až 30% pacientů.
Pokyny doporučují, aby ženy, které mají vysoké hladiny TSH receptorových protilátek (TRAb), pokračovaly v léčbě antithyroidními léky až do jejich podání.
Thyroidektomie při Gravesově nemoci během těhotenství
Pokud je žena alergická na antithyroidní léky, vyžaduje vysoké dávky pro kontrolu hypertyreózy nebo nedodržuje její farmakoterapii, Pokyny ukazují, že by měla být brána v úvahu thyroidektomie.
Pokud je nutná operace štítné žlázy - známá jako tyreoidektomie , optimální doba je v druhém trimestru těhotenství.
V době chirurgického zákroku by měly být měřeny hladiny TRAb s cílem posoudit potenciální riziko hypertyreózy u plodu. Pokyny doporučují přípravu betablokátoru a krátký průběh roztoku jodidu draselného před operací tyreoidektomie .
Rizika plodu u těhotných žen s hypertyreózou aktivního hrobu
Existuje celá řada rizik pro plod ženy s aktivní hypertyreózou Graves , včetně:
- fetální hypertyreóza
- neonatální hypertyreóza
- fetální hypotyreóza
- neonatální hypotyreóza
- centrální hypotyreóza
Mezi faktory, které mohou ovlivnit riziko plodu, patří:
- špatná kontrola hypertyreózy během těhotenství, která může způsobit přechodnou centrální hypotyreózu u plodu.
- vysoké dávky antithyroidních léků, které mohou způsobit fetální a novorozenní hypotyreózu.
- vysoká hladina sérového TRAb mezi 22 a 26 týdny těhotenství, která může způsobit hypertyreózu plodu nebo novorozence .
Podle pokynů má více než 95% žen s Gravesovou chorobou důkaz TRAb i po ablativní terapii a TRAb by měla být monitorována u těhotných žen :
- s aktivní hypertyreózou;
- kteří dříve dostávali léčbu RAI ;
- s anamnézou dodávání dítěte s hypertyreózou; a
- kteří měli během těhotenství tyroidektomii, k léčbě hypertyreózy.
Fytální a novorozenecká hypertyreóza se vyskytuje u 1 až 5% všech těhotných žen s aktivní nebo minulou historií Gravesovy hypertyreózy a je spojena s řadou komplikací.
U těhotné ženy, která má aktivní nebo minulou onemocnění Gravesovou chorobou, by se měl přípravek TRAb měřit od 20 do 24 týdnů těhotenství. Podle pokynů je hodnota, která je více než trojnásobek horní hranice normálu, považována za ukazatel sledování plodu, v ideálním případě se jedná o lékaře specializující se na mateřskou-fetální medicínu.
Pokud je vyžadováno následné sledování, měly by být prováděny ultrazvuky pro sledování vývoje plodu.
Zdroj:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Pokyny Americké asociace štítné žlázy pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy během těhotenství a po porodu." Štítná žláza . Svazek 21, číslo 10, 2011