Pátrání po eliminaci pozdní trombózy stentu
Nová technologie stentů se vyvíjí závratným tempem. Dokonce i kardiologové mohou mít potíže s tím, že budou udržovat vše rovno. Zde je rychlý návod na novější typy stentů ve vývoji a proč je zapotřebí zlepšit stenty.
Jaké jsou stenty prováděny?
Celý účel stentů je pomáhat při prevenci restenózy v koronární arterie (nebo jakékoli tepně) po angioplastice aterosklerotického plaku .
Při angioplastice se balonový katétr prochází přes oblast obstrukce v tepně a balón se nafoukne, aby rozdrtil plaketu a zmírnil ucpání. Stent je kovové lešení, které je rozmístěno v okamžiku inflace balónu, která poskytuje mechanickou oporu a pomáhá udržovat nově upravenou tepnu otevřenou.
Roční vývoj stentové technologie
Při prvním použití stentů se podařilo snížit riziko restenózy po angioplastice přibližně o polovinu, z přibližně 20% na přibližně 10% během 12 měsíců po ukončení procedury. (Restenóza, pokud k ní dojde, obvykle dojde do jednoho roku.)
Ve snaze snížit rychlost restenózy ještě dále, vývojáři stentu začali pokrývat holé kovové stenty polymery obsahujícími léky zaměřené na inhibici růstu tkáně v místě stentu. Tyto stenty se nazývají stenty vylučující léky nebo DES. (Původní stenty nesouvisející s léčivem se naopak staly známými jako barevné kovové stenty nebo BMS.) DES bylo vyvinuto s použitím řady léků, hlavně paclitaxelu, everolimu nebo zotarolimu.
DES byly poměrně úspěšné při snížení míry restenózy na zhruba 5 - 6% za jeden rok. Během několika let, kdy se DES stala "zlatým standardem" terapie stentů, se objevil nový problém - pozdní trombóza.
Problém pozdní trombózy
Stentní trombóza je tvorba krevní sraženiny uvnitř tepny na místě stentu.
Trombóza se liší od restenózy, což je nárůst tkáně. Restenóza je určitě problém, ale přinejmenším, když k ní dojde, dochází postupně k tomu, že obvykle je čas na léčbu. Naproti tomu trombóza stentů bývá náhle, bez varování. Stentní trombóza obvykle vede k úplné příležitosti arterie, a proto má tendenci vyvolat infarkt myokardu (srdeční záchvat) nebo náhlou smrt .
Problém rané trombózy (krevní sraženina vyskytující se dny až týdny po stentování) byl rozpoznán již v prvních dnech stentingu a byl úspěšně řešen podáním silné anti-destičkové terapie několik měsíců po stentování. S použitím BMS se zdá, že tento přístup je dostačující.
Během několika let po rozšířeném použití DES se však objevil problém pozdní trombózy stentu, tj. Náhlá trombóza v místě stentu, ke kterému dochází za rok nebo dva po postupu. Pozdní trombóza stentu je stejně katastrofická jako včasná trombóza stentu. Ke snížení rizika, kardiologové nyní předepisují terapii proti destičkám po dobu alespoň jednoho roku po stentování a pokud možno ještě déle (možná navždy).
Vzhledem k tomu, že použití silných léků proti trombocytům samo o sobě nese riziko, problém s trombózou pozdního stentu vedl vývojáře stentů k hledání nového typu stentu, který eliminuje nebo alespoň snižuje tento problém.
Novější technologie stentu
Vedoucí teorie o tom, proč může DES způsobit pozdní stentovou trombózu (zatímco DES má tendenci způsobovat tento problém) se zaměřuje na povlak polymeru použitý na těchto stentách. Účelem polymerního potahování je držet léčivo na svém místě a postupně ho uvolňovat po dobu několika týdnů nebo měsíců, aby se zabránilo růstu tkáně a restenose. Po uvolnění léčiva však polymer neslouží k žádnému dalšímu účelu.
Vědci nyní věří, že povlaky polymerů na DES mohou samy o sobě zvýšit zánět a zpomalit hojení v místě umístění stentu, čímž se zvýší riziko trombózy stentu.
Vyvinuli tři obecné přístupy k řešení tohoto problému a několik společností nyní vyvíjí nové stenty, které využívají všechny tyto tři přístupy.
1) "Lepší" odolné polymery. DES jsou nyní k dispozici za použití aktualizované polymerní technologie. Zdá se, že tyto nové polymery způsobují menší zánět a umožňují léčení tkání v místě léčby. Předpokládá se, že podstatně snižují riziko pozdní trombózy. Tyto stenty - které jsou obecně označovány jako "DES druhé generace" - jsou nyní rozšířeny po celém světě.
2) Bioabsorbovatelné polymery. DES (vyvinuté a vyráběné v USA) byly již několik let v Evropě k dispozici, které používají polymerní povlak, který je po několik měsíců absorbován (zmizí) a zanechá holý kovový stent. Jinými slovy, tyto stenty nabízejí výhody DES během prvních několika měsíců (kdy obvykle dochází k restenose), a pak se stávají BMS se sníženým rizikem pozdní trombózy. V říjnu roku 2015 se syntetický stent (Boston Scientific) stal prvním bioabsorbovatelným polymerem stentem schváleným v USA.
Bylo provedeno několik studií porovnávajících bioabsorbovatelný polymer DES s první a druhou generací DES. Ve srovnání s DES první generace je trombóza pozdního stentu snížena jak s DES, tak i s biologicky absorbovatelným polymerem DES. V tomto okamžiku však neexistuje žádná indikace, že bioabsorbovatelný polymerový DES funguje lépe než DES druhé generace.
Dále přinejmenším dosud DES-druhá generace a nový polymer DES stále vyžadují prodlouženou léčbu protilátek proti destičkám.
3) Bioresorbovatelné stenty. Stenty jsou ve vývoji, které jsou zcela biologicky rozložitelné - to znamená, že celý stent je reabsorbován a nakonec úplně zmizí. Předpokládá se, že výhody poskytované stentováním (efekt lešení) již nejsou potřebné devět až dvanáct měsíců po postupu - stent nemá další účel. Tak proč to neudělat? Bylo vyvinuto několik verzí biologicky resorbovatelných stentů a jsou v aktivní klinické studii.
Sečteno a podtrženo
Všechny úžasné inženýrství, které dnes vidíme v technologii stentů, je určitě působivé a zdá se, že dříve nebo později budou k dispozici stenty, které se blíží odstranění jak restenózy, tak trombózy. Měli bychom však v perspektivě zachovat pár věcí.
Za prvé, všechny tyto aktivity a všechny tyto investice do technologie stentu jsou zaměřeny na řešení dvou problémů (restenóza a trombóza stentů), které jsou samy o sobě způsobeny pokusy léčit onemocnění koronární arterie (CAD) s angioplastikou a stenty. Pokud bychom tuto "proceduru" neměli "potřeba", takový druh monumentálního úsilí by nebyl nutný.
A za druhé, i když kardiologové velmi doporučují invazivní léčbu CAD, měli bychom mít na paměti, že u většiny pacientů se stabilním CAD nebylo prokázáno, že významně snižují riziko srdečních záchvatů nebo úmrtí. Než budete souhlasit s stentem, musíte se s lékařem obrátit na to, zda stent skutečně pomůže vaší budoucnosti, nebo místo toho, zda jen přidáte nový problém chronické správy na ten, který již máte.
Zdroje:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Sterilní kovové stenty, trvalé polymerní stenty s elucí léčiva a biodegradovatelné polymerní eluční stenty pro onemocnění koronární arterie: metaanalýza srovnávací léčby. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B a kol. Výsledky bezpečnosti a účinnosti první a druhé generace trvanlivých polymerních elučních stentů a biologicky odbouratelných polymerních biolimus elučních stentů v klinické praxi: komplexní síťová metaanalýza. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW a kol. Biologicky rozložitelné polymerní stenty s elucí léků snižují riziko trombózy stentu po 4 letech u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci: sdruženou analýzu jednotlivých údajů o pacientech z randomizovaných studií ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 a LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.