Chirurgie pro vysoce rizikového staršího pacienta
Myšlenka na operaci může být poněkud zastrašující, ale pro starší dospělé, kteří opakovaně říkali, že jsou "vysoce rizikové" pro operaci, může být myšlenka naprosto děsivá. I když je pravda, že starší osoba má vyšší riziko komplikací během a po operaci, neznamená to, že by člověk očekával nejhorší během nebo brzy po operaci jen proto, že už není v jejich mladosti.
Pokud vy nebo někdo, koho milujete, je starší a potřebujete operaci, je dobrá zpráva: Zdravotní péče obecně dělá mnohem lepší práci starat se o starší osoby a to znamená lepší výsledek po operaci. To znamená, že je důležité si uvědomit možné problémy, kterým čelí pacienti starší chirurgie, a co lze udělat, aby se zabránilo komplikacím v této věkové skupině.
Kdo je považován za staršího?
Přísná definice starších osob je osoba, která má 65 let věku nebo starší. Tato definice je datována a přestože zůstává přesná, v dnešní době existuje mnoho 65letých, kteří provozují maratony, pracují na plný úvazek a užívají si života co nejvíce. Totéž platí pro jedince v sedmdesátých a osmdesátých letech a více než kdy jindy lidé ve svých 90 letech žijí nezávisle a mají aktivní život. Očekává se, že tento trend bude pokračovat, protože lidé budou i nadále žít déle.
Naše vnímání pojmu "starší lidé" se změnilo, protože životnost se zvětšila a lidé jsou fyzicky lépe a aktivnější po celý život.
Pro některé je starší člověk křehká starší dospělá osoba, jiní prostě hledají bílé vlasy, ale pokud jde o operaci, je jisté, že jste jen starý, jaký máte pocit.
Geriatrie: Specialita každého chirurga?
Geriatrie je specialita péče o dospělé 65 a starší. Vzhledem k tomu, že populace stárne, je prostým faktem, že lékaři, kteří léčí dospělé, bez ohledu na specializaci, se specializují na péči o seniory.
Nejedná se o to, že se věnuje dalšímu vzdělávání v oblasti geriatrie; oni se stávají geriatrickými specialisty ve výchozím nastavení, protože více než polovina všech operací prováděných ve Spojených státech jsou prováděny u dospělých nad 65 let.
Určitě některé speciality provádějí více geriatrických operací než jiné. Například, ortopedický chirurg specializující se na náhražky kloubů by viděl mnohem více starších pacientů než plastický chirurg specializující se na augmentaci prsů, ale celkově je více pacientů s chirurgickým zákrokem starší než ne.
Tato změna v populaci pacientů s chirurgickým zákrokem umožnila výrazný pokrok v kvalitě péče poskytované starším dospělým. Jednoduše, čím víc něco dělá, tím lepší se dostane na něco, a to zahrnuje nemocnice, které poskytují péči staršímu pacientovi s chirurgickým zákrokem.
Chronologický věk vs. fyziologický věk
Pokud jste technicky starší, nepůsobíte ve věku může být skvělá věc. Když hovoříme o věku, mysl a tělo často nejsou v synchronizaci. Určitě víte, že mladý člověk, který "jedná starý" nebo starší člověk, který má více energie než lidé deset let mladší.
Chronologický věk je jednoduchý fakt. Jste __ rok starý. Fyziologický věk je, jak dlouho je vaše tělo založeno na opotřebení a je to mnohem obtížnější.
Automobily jsou vynikajícím příkladem chronologického věku versus fyziologického věku. Vaše auto má 2 roky - to je dobré? Ale "fyziologický" věk vašeho auta? Závisí to na tom, zda má 10 000 mil nebo 200 000 mil, a kolik nehod je v něm a zda vaše vůně vůně jako váš pes, ať už jste změnili olej podle doporučení výrobce a jak je běhoun vaše pneumatiky vypadají.
Jako osoba zvažující operaci, čím mladší je fyziologický a chronologický věk, tím lépe. Je to proto, že když zůstáváte v rovnováze, je bezpečnější mít operaci, když máte 50 let, než když jste 90 let.
Teenager je pravděpodobnější, že bude zdravý než někdo středního věku.
Chcete-li ilustrovat rozdíl mezi chronologickým věkem a fyziologickým věkem , představte si totožné dvojčata, které jsou 85 let:
- Člověk nikdy nekouřil, cvičil hodinu denně, konzumoval stravu s nízkým obsahem tuku, který byl těžký na salátech a ovoci a v 50 letech byl diagnostikován vysokým cholesterolem a vysokým krevním tlakem, ale následoval lékařskou radu a změnil stravu a nikdy nepotřeboval lék na jeden z podmínek.
- Její sestra je naopak: Kouří kousk cigaret denně, vyhýbá se cvičení co nejvíce, miluje jíst rychlé občerstvení, maso, sýr a smažené potraviny a zřídka jí ovocí a zeleninu. Vezme léky na vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, srdeční infarkt a bylo mu řečeno, že v blízké budoucnosti možná bude potřebovat lék na cukrovku.
Pokud jde o chronologický věk, jsou tyto sestry vzdáleny jen pár minut. Fyziologicky, sestra # 2 je mnohem starší, její tělo trpí mnohem více nemocí a nemocí a škodou než tělo sestry # 1. Pokud oba potřebují náhradu kyčelního kloubu, který z nich by podle vás měl menší riziko problémů během operace a komplikace po ukončení procedury?
Předpovědět riziko chirurgického zákroku u starších osob
V našem příkladu výše, sestra # 2 má mnohem vyšší riziko komplikací během jejího zotavení z operace . Nepotřebujeme lékařské vzdělání, abychom pochopili významné rozdíly mezi oběma sestrami a jejich životní styl a zdravotní historii. V uplynulých letech se lékaři rozhodli, že potřebují lepší způsob, jak předpovědět riziko, že se starší pacienti budou potýkat s chirurgickým zákrokem, protože prostě jejich věk nebyl dost dobrý. Potřebovali způsob, jak určit, kdo byl v podstatě sestra č. 1 a kdo byla sestra č. 2, a vytvořilo komplexní geriatrické hodnocení, které mělo být použito před operací.
Podívali se na velkou skupinu starších pacientů s chirurgickým zákrokem a na jejich výsledky po operaci a analyzovali jejich osobní charakteristiky, aby zjistili, zda je možné předpovědět, kdo bude dělat dobře a kdo bude bojovat během dvou časových období - chirurgie a následujících 11 měsíců.
Když se podívali na chirurgické pacienty starší 65 let, dokázali určit několik faktorů, které pomohly předpovědět riziko úmrtí v průběhu operace .
Faktory, které zdvojnásobily riziko úmrtí v měsíci po operaci:
- Věk 75 nebo starší
- Žena: toto platí zejména pro jeden specifický chirurgický zákrok - otevřený bypass srdce
- Závažná angina (bolest na hrudi) před operací
Faktory, které ztrojnásobily nebo ztrojnásobily riziko úmrtí:
- Srdeční arytmie (nepravidelný srdeční rytmus)
- Porucha ledvin
- Bypass srdečního plic po dobu více než 97 minut během operace
Faktory, které byly častější u těch, kteří zemřeli:
- Rakovina
- Nízká hladina albuminu: to je bílkovina v krvi, nízké hladiny mohou být známkou podvýživy
- Závislost na aktivitách každodenního života : Pacient, který se může postarat o své vlastní potřeby před operací, má větší schopnost postarat se o své potřeby po operaci a je obvykle investován do udržení nezávislosti.
- Demence : Zmatenost snižuje schopnost pacienta provádět vynikající volby, účastnit se rehabilitace a být v průběhu regeneračního procesu tím nejlepším roztleskávačem.
- Delirium : Dokonce i krátké epizody záměny mohou bránit zotavení
- Krátký obvod uprostřed paže: Toto je známka křehkosti a krátký obvod ramene může naznačovat nízkou svalovou hmotu, malou kostí (typicky u žen) nebo podvýživou.
- Podvýživa
Vyhnout se chirurgii
Je snadné říci, že starší lidé by se měli vyhnout chirurgickému zákroku nebo se připravovat na postup snižování rizikových faktorů, ale většina chirurgických zákroků je neplánovaná a nutná a nemůže být prodloužena na dobu neurčitou. Vyhýbat se chirurgickému zákroku, pokud je možné mít méně invazivní léčbu, jsou pro pacienta dobré rady, bez ohledu na věk. To může znamenat pokus o léky, fyzikální terapii a méně invazivní postupy před výběrem operace.
Každý případ je jedinečný: Jen proto, že se vyhnout chirurgii je dobrý nápad, neznamená to, že je vždy možné, nebo že to je nejchoudřejší volba. Úpasná diskuse s lékařem, která doporučuje postup, může pomoci objasnit, zda je operace absolutně nezbytná nebo zda jsou k dispozici jiné léčebné postupy.
Léčba starších lidí Spravedlivě
Starší pacient si zaslouží stejnou kvalitu péče a stejný přístup k informacím potřebným k tomu, aby rozhodnutí o zdravotní péči byla mladšími pacienty. Znamená to především, že rozhodování o chirurgickém zákroku není založeno pouze na jednom faktoru: chronologickém věku.
John, 85 let, má apendicitidu. Apendicitida je u starších pacientů vzácná, ale stane se to. On selže léčbu IV antibiotiky, což je první léčba místo operace v některých nemocnicích. Jeho apendicitida se zhoršuje, má více bolesti, ale chirurg říká, že by neměl mít operaci, protože je vysoce rizikový pro fatální komplikace. Tento scénář je směšný, ale je vynikajícím příkladem ageismu, s nímž mohou starší lidé čelit ve zdravotnickém systému.
John potřebuje operaci bez ohledu na jeho věk a chirurgie je záchranný postup. Johnův věk je v tomto okamžiku irelevantní, protože jeho život závisí na postupu. Johnův život bude rozšířen tím, že bude mít tento postup a dramaticky ho zkrátí. Stejná potřeba chirurgie je často přítomna pro ty, kteří potřebují srdeční operace, ortopedické operace, které pacientovi umožňují pokračovat v chůzi, a další závažné a nezbytné postupy.
Chronologický věk je jeden kus hlavolamu, stejně jako pacientova individuální míra rizika závažné komplikace nebo úmrtí po operaci, výhody plynoucí z postupu a schopnost pacienta plně se zotavit po zákroku.
Příprava na chirurgii, pokud je to možné
Starší dospělý, více než jakákoli jiná věková skupina, má značné výhody tím, že věnuje čas na "jemné naladění" svého zdraví před operací. To znamená zlepšit zdraví pacienta malým a velkým způsobem před operací.
Jak je vyladěné zdraví pacienta, se liší mezi jednotlivci. Může to znamenat zlepšení hladiny glukózy v krvi u diabetického pacienta , odvykání kouření u kuřáka a zlepšení hladiny železa u anemického pacienta. Tato snaha zlepšit zdraví, a to i v malých ohledech, se u starších lidí vyplatí, protože snáze komplikují po špatné operaci. Prevence problémů znamená méně fyzického stresu na těle během a po operaci.
Příprava na zotavení po operaci
U starších pacientů je mnohem pravděpodobnější, že budou vyžadovat rehabilitaci včetně fyzikální terapie nebo dokonce pobyt v rehabilitačním zařízení, než je průměrný chirurgický pacient. Jsou vystaveni vyššímu riziku poruchy spánku v důsledku léků, bolesti a změny v prostředí, což může přispět k deliriu, což je typ záměny po operaci.
Obecně platí, že starší pacient bude mít delší čas na zotavení než mladší pacient a očekává se, že bude mít více komplikací. Stručně řečeno, pacient staršího chirurgického zákroku bude vyžadovat více podpory než mladší, a to jak od profesionálních poskytovatelů zdravotní péče, tak od ostatních osob ve svém rodinném a společenském kruhu. Získání pomoci přátelům a rodině před operací pomůže zajistit, že pacientova potřeba bude po ukončení procedury splněna.
Při přípravě na operaci může starší pacient také chtít zvážit opatření, která budou po operaci nezbytná. Například, pokud chirurg naznačuje, že pobyt v rehabilitačním zařízení bude nutný, pacient si může zvolit zařízení, které upřednostňují před operací, a dokonce navštívit, pokud se rozhodnou.
Odborníci souhlasí s vyvarováním této geriatrické chirurgie
Několik lékařských tabulek, které jsou skupinami lékařů, kteří praktikují stejnou specialitu a pracují v nejlepších možnostech v těchto specialitách, radí proti provedení operace u starších pacientů s pokročilou Alzheimerovou chorobou nebo těžkou demencí. Většina skupin přijímá kvalitu života nad množstvím přístupů k životu a brání invazivním a často bolestivým postupům u osob, které si samy o sobě již neuvědomují. To obvykle zahrnuje život zachraňující a život-rozšiřující postupy, ale liší se od skupiny ke skupině.
Jedním z témat, na kterém se shodují, je doporučení proti postupům, které jsou uměle udržovány v životě u pacientů, kteří již nejsou z důvodu demence ochotní nebo orientovaní. Tyto skupiny uvádějí, že intervence, jako je napájecí trubice, nejsou v tomto případě závažné kognitivní poklesy. Výzkumy ukazují, že podávání zkumavek nevede k prodloužení životnosti pacienta, ale dramaticky zvyšuje riziko tvorby dekubitových vředů.
Sdružení Alzheimerovy choroby souhlasí s tím, že je "eticky přípustné zadržovat výživu a hydrataci uměle podávanou žilou nebo žaludeční trubicí, když osoba s Alzheimerovou chorobou nebo demencí je v konečném stavu onemocnění a již není schopna přijímat potravu nebo vodu pusa."
Mnoho pacientů, kteří mají pocit, že nejsou umístěni na ventilátor nebo mají napájecí trubici, dokončují pokročilou směrnici o zdravotní péči , což je právní dokument, který jasně vyjadřuje přání pacienta před operací.
Několik slov od
Je pravda, že starší lidé mají často více zdravotních potíží než mladší pacienti a mohou mít větší potřebu chirurgického zákroku, avšak při hodnocení jejich lékařských a chirurgických potřeb čelí také zkreslení ve věku. Věk je pouze jedním aspektem hodnocení rizika pacienta pro postup a neměl by být jediným faktorem, který určuje, zda se chirurgie provádí nebo ne. Ano, věk je důležitý, avšak musí být zváženo celkové zdraví, úroveň funkce, závažnost onemocnění, která je přítomna, a mnoho dalších faktorů.
> Zdroje:
> Asistované orální podávání a podávání trubek. Alzheimerova asociace. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Early a late prediktory mortality po on-pump koronární arterie bypass graft chirurgie u starších lidí ve srovnání s mladší populací. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G a kol., Nadměrná krátkodobá úmrtnost u žen po izolované operaci bypassu bypassu koronární arterie. Otevřete srdce . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Března 2016
> Kim, SW, Multidimensional Frailty Skóre pro predikci pooperačního rizika mortality. JAMA Surgery . 2014.