Proč lékařská kancelář nemusí být nejlepší místo k měření krevního tlaku.
Zdá se, že diagnóza vysokého krevního tlaku může být konečně vyvedena z ordinace lékaře a ven do domova, přinejmenším v případě, že je připravena pracovní skupina amerických preventivních služeb (USPSTF).
V prosinci 2014 vydal USPSTF nové návrhy doporučení pro diagnostiku hypertenze , které důrazně vyzývají lékaře k tomu, aby využívali ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM), než se podrobí pacientům celoživotní antihypertenzní terapii.
V podstatě USPSTF zveřejňuje špinavé malé tajemství - jmenovitě, že měření krevního tlaku získané v kanceláři lékaře často není dostatečně přesné. ABPM je mnohem přesnější metoda pro určení, zda osoba skutečně má nebo nemá stupeň 1 hypertenze a její použití by zabránilo mnoha případům nadměrné léčby a (méně často) nedostatečné léčbě.
Zdá se docela pravděpodobné, že alespoň někteří lékaři (a pravděpodobně i plátci) budou proti těmto novým pokynům vznést námitky a že přinejmenším bude vyvinut tlak na to, aby USPSTF upravil navrhovaná doporučení dříve, než budou dokončeny. Problémem pro lékaře je to, že ABPM je poměrně těžkopádné poskytovat, často není k dispozici a požadavek na jeho použití hrozí tím, že bude dále komplikovat komplikovaný profesionální život lékaře. Problémem pro plátce je, že ABPM je drahá a nebude se jim líbit, že budou muset každoročně platit stovky tisíc testů ABPM.
Problém s těmito námitkami spočívá v tom, že USPSTF je v tomto případě zásadně správný. Měření krevního tlaku dosažené v kanceláři lékaře je často zavádějící a může vést k nevhodné lékařské péči.
Proč měření krevního tlaku v kanceláři je problém
Když máte krevní tlak naměřený v kanceláři lékaře, okamžitě zaznamenané měření se stanou vaším "oficiálním" krevním tlakem - jako by byl krevní tlak statickou hodnotou, jako je váha nebo výška.
Ale krevní tlak není statická hodnota. V závislosti na okamžitých potřebách vašeho kardiovaskulárního systému to kolísá z minut na minutu . Pokud se neprovede za pečlivě definovaných podmínek, může být měření jednoho krevního tlaku o něco lepší než náhodný vzorek těchto normálně kolísavých hodnot.
Aby se tento problém vyřešil, je standardní měření krevního tlaku definováno tak, že probíhá za podmínek "klidného odpočinku" a studie, které prokazují přínosy diagnostiky a léčby hypertenze, jsou založeny na těchto normách.
Zde jsou požadavky na "standardní" měření krevního tlaku:
- Pacient by měl být umístěn v příjemném, teplém a klidném prostředí.
- Pacient by neměl mít kofein nebo tabákové výrobky po dobu nejméně 30 minut.
- Pacient by měl být tiše usazený, s opěrnou a rovnou zadní částí as oběma nohama nesenými na podlaze.
- Pacient by měl zůstat v klidu v tomto prostředí nejméně po dobu 5 minut.
- Po splnění těchto podmínek by měl lékař nebo zdravotní sestra ticho vzít pacientův krevní tlak nejméně dvakrát, nejlépe s 5minutovým intervalem mezi údaji.
- Pokud se obě měření liší o více než 5 mm Hg, měly by být provedeny další četby s obdobnými intervaly mezi záznamy, dokud se záznamy nebudou shodovat.
Všichni víme, co se vlastně děje. Pacienti přijíždějí včas na jeho jmenování, ale pak stráví v přeplněné a dusné čekárně. Konečně je pacient spěchán zpět do studovny a je nařízen, aby se zbavil a nasadil na sobě jemný vyšetřovací šaty s rozbitými kravaty. Pak, všichni kromě nahý na prvky, pacient sedí podle instrukcí na ledové vyšetřovací tabulce, bez podpory zad a nohou viset. Poškozený lékař nebo zdravotní sestra se konečně ponoří, plácne na manžetu s krevním tlakem a při současném užívání krevního tlaku současně zaujme pacienta v Q & A nebo začne dělat dvě nebo tři další věci, které jsou na jejich kontrolním seznamu "platit za výkon" .
A prakticky žádná šance na získání druhého krevního tlaku o 5 minut později.
Takže v mnoha (ne-li většině) případech to, co dostanete v kanceláři doktora, je spíše náhodným odběrem kolísavého krevního tlaku v podmínkách, které se daleko liší od "klidného odpočinku". Podle definice by takové měření nemělo být používáno diagnostikovat hypertenzi 1. stupně.
Navzdory těmto nedostatkům, pokud je naměřený krevní tlak dobře v normálním rozmezí (méně než 120 mm Hg systolického a méně než 80 mm Hg diastolického), nedochází k žádnému poškození. A jestliže je krevní tlak dostatečně vysoký (systolický tlak 160 mm Hg), lze bezpečně předpokládat, že hypertenze je skutečná a může být zahájena léčba. Problém nastává, když je krevní tlak v kanceláři v rozsahu mírnější hypertenze 1. stupně. Je to opravdu hypertenze? Nebo je to jen artefakt suboptimální metody vzorkování?
Doktoři samozřejmě neviní sám sebe. Pacienti, u nichž je zvýšený krevní tlak v kanceláři lékaře a normální doma, mají " bílý srst ". A ačkoli je pravděpodobné, že hypertenze bílého pláště skutečně existuje, zdá se, že lékaři se vymyslet novou chorobu a přiřadit ji svým pacientům, když v mnoha případech prostě nedokáží měřit krevní tlak, protože se má měřit.
Výhoda ABPM (a HBPM)
Výhodou ABPM je to, že se nespoléhá na jedno nebo dvě měření krevního tlaku za předpokládaných kontrolovaných podmínek. Místo toho ABPM vzorky krevních tlaků v pravidelných intervalech během 24 hodin - během všech výkyvů, které se obvykle vyskytují za den. Přítomnost nebo nepřítomnost hypertenze je určena průměrným krevním tlakem během celého dne. Diagnóza hypertenze s ABPM byla dobře potvrzena a je výrazně přesnější než diagnóza hypertenze 1. stupně u lékaře.
Alternativou k ABPM je monitorování domácího krevního tlaku (HBPM). Existuje několik výhod HBPM, které ji činí atraktivnější než ABPM pro diagnostiku a léčbu hypertenze, a většina lékařů se domnívá, že to je rozumná alternativa. Návratový dokument USPSTF jasně označuje preferaci HBPM v kanceláři lékaře pro diagnostiku hypertenze.
Co to všechno znamená pro vás
Je pravděpodobné, že dojde k prodloužené bitvě předtím, než lékaři a plátci souhlasí s USPSTF, že stupeň 1 hypertenze by měl být diagnostikován teprve po potvrzení diagnózy ABPM (nebo HBPM). Co byste měli vědět, jestliže vám bylo řečeno, že máte stupeň 1 hypertenze (nebo prehypertenzi ) a lékař vám doporučuje celoživotní léčbu, je, že tyto potvrzující testy jsou dnes k dispozici a je vhodné je požádat o ně. Dozvíte se o ABPM a HBPM a požádejte svého lékaře, zda by bylo vhodné použít takové vyšetření k potvrzení, že máte skutečně hypertenzi před zahájením léčby.
Zdroje:
Návrh prohlášení o doporučení: Vysoký krevní tlak u dospělých: Screening. "Pracovní skupina amerických preventivních služeb, prosinec 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-adults-screening-and-home-screening- sledování (přístup k lednu 2015).
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G a kol. Výzva k užívání a úhradě monitorování domácího krevního tlaku: shrnutí: společné vědecké prohlášení od American Heart Association, americké společnosti pro hypertenzi a preventivní sdružení kardiovaskulárních sester. Hypertenze 2008; 52: 1.