Co je nejděsivější věc o rakovině? Pro mnohé je to šance, že by se rakovina mohla vrátit po operaci. U většiny běžných typů rakoviny, tlustého střeva, prsu, mozku, melanomu nebo plic, jsou tyto recidivy téměř celosvětově fatální. Rakovina prostaty je však odlišná. Možná je těžké uvěřit, ale muži s recidivujícím onemocněním pravděpodobně zemřou ze starého věku než z rakoviny prostaty.
Rakovina prostaty je odlišná
Proč je relaps rakoviny prostaty tak odlišný? Několik důvodů. Za prvé, roste a šíří mnohem pomaleji než jiné druhy rakoviny. Za druhé, léky, které inaktivují testosteron (hormonální blokáda), jsou šokující. Muži se dostávají do remise v průměru 10 let! Ale to, co je rakovina prostaty nejvíce jedinečná, je zvláštní typ bílkoviny produkované prostatickou žlázou nazývanou prostatický specifický antigen, jinak známý jako PSA.
PSA je úžasné
Přestože bylo vážně zpochybněno měření množství PSA v krvi pro vyšetření rakoviny, PSA je zlatým standardem pro detekci recidivující choroby. Ve skutečnosti jiné typy rakoviny nemají nic, co by se dokonce přiblížilo přesnosti PSA. PSA detekuje mikroskopickou rakovinu. Bohužel, další rakoviny mohou být detekovány pouze pomocí skenů, poté co se rekurentní nádory stanou dostatečně velké, aby byly viděny pouhým okem.
U nádorů, které mají být na snímku vizualizovány, musí být v průměru o průměru půl palce a obsahují nejméně jednu miliardu rakovinných buněk. Krevní test PSA, na druhé straně, detekuje recidivy s pouhými 100 000 buňkami.
PSA zdvojnásobení času je přesnější než skóre Gleason
Detekce recidivy s PSA v nejbližší možné fázi vytváří příležitost k určení závažnosti relapsu.
Při opakovaném, následném testování PSA-say s měsíčními krevními tahy - může být míra zvýšení PSA přesně stanovena. Jak rychle se PSA zdvojnásobí, ukazuje stupeň relapsu. Tato informace je velmi důležitá, protože relapsy s nízkým stupněm jsou léčeny velmi odlišně než relapsy s vysokým stupněm výskytu.
Většina lidí je obeznámena se systémem hodnocení Gleason, nejpopulárnější metodou klasifikace rakoviny u nově diagnostikovaných mužů, tedy před relapsem. V systému Gleason jsou rakovinové buňky klasifikovány speciálním lékařem, který se jmenuje patolog. Patolog se podívá na vzorku biopsie pod mikroskopem a přiřadí k rakovině stupeň . Systém Gleason je nejsilnějším prognostickým ukazatelem pro klasifikaci nově diagnostikovaného karcinomu prostaty a má velmi důležitou roli při určování optimální léčby pro nově diagnostikované muže. U relapsovaných karcinomů prostaty však doba zdvojnásobení PSA snadno nahrazuje přesnost skóre Gleason. Znalost rakovinového růstu je nejpřesnějším způsobem, jak hodnotit agresivitu rakoviny, a naštěstí to PSA určuje bezkonkurenční přesností.
Jakmile doba zdvojnásobení PSA odhalí závažnost relapsu, je zavedena strategie léčby.
Léčba se dramaticky liší v závislosti na stupni recidivy, takže optimální typ léčby pro každý stupeň recidivy je popsán níže.
Relapsy s nízkým stupněm
Pro popisné účely lze popsat tři různé typy relapsů: nízké, střední a vysoké. Znalost stupně relapsu je základem pro výběr léčby. Některé relapsy jsou například tak nízké, že se nevyžaduje žádná léčba. K tomu dochází, když PSA vyžaduje více než rok, aby se zdvojnásobil. Pokud je doba zdvojnásobení pomalá, nejlepším přístupem je odmítnout léčbu a pokračovat v monitorování PSA každé tři až šest měsíců.
Mnoho z těchto pacientů zůstává mimo léčbu na dobu neurčitou.
Mezipříběžná relaps
Když mají muži PSA zdvojnásobení časy, které jsou poněkud nejrychlejší, řekněte v rozmezí šesti až dvanácti měsíců, budou obvykle kandidáty na nějakou formu terapie. Historicky léčba spočívala v nevidomém záření radiace do oblasti těla, kde byla prostata umístěna před jejím odstraněním. Oblast, která je cílena, se nazývá fosfát prostaty. Někdy bude toto ozařování léčivé. Studie ukazují, že míra léků je nejlepší, pokud je záření zahájeno dříve, než PSA stoupne nad 0,5. Stejně jako u mnoha typů léčby rakoviny je starší léčba zahájena, tím lépe funguje.
Hormonální terapie
Pokud je záření neúspěšné, hormonální terapie je dalším řádkem obrany. Nejčastějším přístupem je výběr agenta z dlouhého seznamu aktivních hormonálních činidel s více nebo méně stejnou účinností - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon nebo Zoladex. Tyto injekční léky jsou typicky prováděny jako záloha, pokud radiaci nedokáže řídit zvyšující se PSA. Buňky rakoviny prostaty vyžadují, aby testosteron přežil, a tyto léky působí snížením testosteronu. Vynechání rakovinných buněk testosteronu způsobuje, že zemřou. Hormonální blokáda vyvolává trvalý protinádorový účinek, který je udržován v průměru 10 let, za předpokladu, že léčba je zahájena brzy, to znamená před nástupem kostních metastáz. Doba trvání kontroly onemocnění je mnohem kratší, jestliže se rakovina prostaty může dostat do kostí před zahájením léčby.
Intermitentní terapie
Pro snížení nežádoucích účinků při nízkém testosteronu se často doporučují pravidelné léčebné prázdniny. Obvyklým přístupem je spravovat Lupron po dobu šesti až osmi měsíců a pak si vzít dovolenou. Obvykle klesá PSA na méně než 0,1 během šesti měsíců od zahájení léčby. Po zastavení léčby a po vyčerpání účinku se testosteron pomalu zotavuje a PSA začíná růst. Druhý cyklus Lupronu začíná, když PSA stoupne na předem stanovenou prahovou hodnotu, například mezi třemi a šesti. Studie dokazují, že tento přerušovaný přístup účinně řídí rakovinu stejně, jako kdyby byl Lupron podáván nepřetržitě.
Mírnější typ hormonální terapie
Někdy mírnější formy ústní formy hormonální léčby, jako je Casodex (bicalutamid), s Avodartem nebo bez něj (duteterid), mohou být nahrazeny přípravkem Lupron, aby se snížily vedlejší účinky. Tento typ přístupu by mohl být upřednostňován například u pacientů, kteří jsou starší nebo slabí. Nejběžnější nežádoucí účinky spojené s normálními injekčními typy hormonální léčby - únavou, slabostí a přírůstkem tělesné hmotnosti jsou méně závažné. Existuje však jeden vedlejší účinek, který je častější u rakoviny prsu Casodex. Tento problém však může být potlačován estrogenovým blokovacím pilulkem nazvaným Femara. Alternativně může být mírná dávka radiace podávaná do oblasti prsu před zahájením léčby přípravkem Casodex obvykle zabraňuje zvětšení prsů.
Léčba relapsu vysokého stupně
Muži s recidivujícím karcinomem prostaty, jejichž doba zdvojnásobení PSA je kratší než šest měsíců, se potýká s obtížnější situací. Pokud se nemoc nekontroluje s účinnou terapií, pravděpodobně se rakovina rychle rozšiřuje a stává se život ohrožující. Zde je nejobtížnější terapeutický přístup přijmout agresivní plán, který se opírá o kombinaci léčby podávaných současně, a to i multi-modalní přístup. Zbývající část tohoto článku se bude věnovat léčbě relapsů vysokého stupně.
Nejmodernější skenování
Prvním krokem je použití optimální technologie skenování k určení, kde je karcinom umístěn v těle. V současné době jsou nejlépe dostupné skenování lymfatických uzlin (lymfatické uzliny jsou obvykle prvním místem metastáz) jsou C 11 Acetate nebo C 11 choline PET skeny. Bohužel, ve Spojených státech jsou tyto snímky dostupné pouze u Phoenix Molecular nebo u Mayo Clinic. Nedávno byl rozšířen nový typ PET scan nazvaný Axumin . Studie porovnávající relativní přesnost Axinu s C 11 PET probíhají. Další, novější typ PET skenu nazvaný Gallium 68 PSMA nyní vstupuje do klinických studií v různých centrech v USA.
Vedle lymfatických uzlin se často rozšiřuje rakovina prostaty na kosti. Důležitost přesných skenů k odhalení časných onemocnění nemůže být příliš zdůrazněna. Nedávno byla technologie kostního skenování výrazně vylepšena použitím nové technologie F 18 PET. Kdykoli je to možné, měly by být použity skenování kostí F 18 PET, spíše než starší metodologie Technisium 99 . PET sken pro rakovinu prostaty je revoluční nový vývoj, který umožňuje lékařům aplikovat potenciálně léčebné záření mnohem inteligentnějším způsobem.
Radiační Plus Lupron Plus Casodex
Jakmile je rozsah onemocnění určen přesným skenováním, za předpokladu, že počet metastáz je relativně omezen (ne více než pět), je prvním krokem zahájení léčby přípravkem Lupron plus Casodex s plánem pokračovat po dobu nejméně jedné rok. Obecně, několik měsíců po zahájení léčby přípravkem Lupron se ozařování podává známým metastatickým místům (těm, které byly detekovány pomocí skenování) spolu s dalším "slepým" zářením na prostatické fosfáty a na "normální" pánevní lymfatické uzliny. Tyto oblasti těla jsou léčeny, protože jsou nejčastějším místem pro mikroskopické onemocnění, a dokonce i moderní PET vyšetření mohou selhání odhalit rakovinu zde.
Mikroskopická nemoc mimo pole záření
Studie jasně ukazují, že když je ozařování zaměřeno na známá místa onemocnění, obvykle se dosahuje sterilizace rakoviny v těchto místech. Takže selhání léčby obvykle souvisí s malými množstvími mikroskopických onemocnění v jiných částech těla, které nebyly zjištěny, navzdory nejlepší dostupné technologii snímání. Proto, když se zabýváme těmito nebezpečnějšími typy rakoviny prostaty, které se velmi rychle zdvojnásobují, používá agresivní strategii, která využívá systémové léky, které mají protirakovinovou aktivitu v celém těle, a to má spoustu smyslu. Jak již bylo uvedeno výše, protinádorová léčba je nejúčinnější při zahájení léčby v dřívějším stadiu, zatímco onemocnění je stále mikroskopické.
Více léků na odstranění mikroskopických onemocnění
Vzhledem k tomu, že Lupron a Casodex mohou být takovými integrálními hráči v léčbě, někteří se mohou zajímat, jestli existují jiné typy účinných protirakovinových terapií. Když je otázka zarámována tímto způsobem, okamžitě přijdou na mysl dvě léky, Zytiga a Xtandi. Tyto účinné látky prokázaly protinádorovou účinnost i při léčbě mužů, jejichž rakovina se vyvinula proti Lupronu! Vzhledem k tomu, že jsou vhodnými perorálními látkami se zvládnutelným profilem vedlejších účinků, je logické zvážit nahrazení přípravku Zytiga nebo Xtandi přípravkem Casodex.
Co chemoterapii?
Kromě užívání kombinace léků, jak byl popsán v předchozím odstavci, zprávy také naznačují, že přidání chemoterapie s lékem nazývaným Taxotere má potenciál dále zlepšit přežití. Zatímco takové závěry jsou předběžné, studie hodnotící kombinaci Taxotere s přípravkem Xtandi nebo Zytiga naznačují, že tento přístup může být proveditelný.
Závěr
Muži, jejichž rakovina prostaty se objeví po chirurgickém zákroku, nemohou přijmout jednorázový přístup k léčbě. Když je doba zdvojnásobení PSA velmi pomalá, mohou být muži bezpečně sledováni. Když je čas zdvojnásobení PSA poněkud rychlejší, radiaci, Lupron nebo oba mohou účinně zabránit progresi onemocnění po více než deset let. Muži s agresivními relapsy signalizovanými velmi rychlou dobou zdvojnásobení PSA by měli důkladně zvážit okamžité zahájení kombinovaných terapií.
> Zdroje:
> Kishan AU a kol. Klinické výsledky u pacientů s Gleasonovým skóre 9-10 adenokarcinom prostaty léčených radioterapií nebo radikální prostatektomií: Multiinstitucionální srovnávací analýza. Evropská urologie . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Trvání léčby depriváním androgenu u vysoce rizikového karcinomu prostaty: Randomizovaná studie. Journal of Clinical Oncology. 31.18 dodatek: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Pozitronová emisní tomografie s C11-acetátem pro detekci a lokalizaci nádorů u pacientů s relapsem prostatického antigenu po radikální prostatektomii. Urologie . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Retrospektivní hodnocení gm-csf, nízkodávkovaného cyklofosfamidu a celekoxibu na čas zdvojnásobení psa (dt) u mužů s karcinomem prostaty a relapsu psa po chirurgickém zákroku nebo radiaci. Journal of Clinical Oncology . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.