Vzhledem k tomu, že existují tři různé kategorie rizik nově diagnostikované rakoviny prostaty - nízká, střední a vysoce optimální léčba se liší. Obecně je naším přístupem doporučit aktivní sledování u nízkorizikových pacientů, implantátů osiva u mužů se středně rizikovým onemocněním a implantátu osiva a další terapie u mužů ve vysoce rizikové kategorii . Tato rozhodnutí byla založena na výzkumu, který porovnával výsledky mezi různými léčbami.
Chirurgie nebo záření?
Mnoho odborníků však nesouhlasí. Tradičně jsou lékaři a radiační terapeuti, lékaři, kteří většinou řídí muže s rakovinou prostaty, představují pouze dva typy terapeutických možností, chirurgie nebo záření paprsků. Aktivní pozorování nebo radioaktivní semena, také známá jako brachyterapie, jsou často z diskuse vynechána.
Léta se soustředila na diskusi mezi chirurgií a radiací, otázka zní: "Je jedna možnost lepší?" A "lepší" máme na mysli: která léčba má nejvyšší míru léků a nejnižší dopad na močové a sexuální funkce?
Již dlouho existuje podezření, že operace a záření mají podobné výsledky, ale kvalitní vědecké srovnání, které určují, zda je někdo o něco lepší než druhý, chybí. Proto se pacienti i lékaři spoléhají na emocionální a osobní úvahy nad informovanými a racionálními rozhodovacími procesy.
Muži, kteří hledají odpovědi, jsou však nyní požehnaní velkým novým vývojem - zveřejněním randomizované klinické studie porovnávající operaci, záření a aktivní sledování.
Randomizované studie jsou zvláštní, protože odpovídají na konkrétní otázku prospektivně, vynucují odstranění předpojatosti, všudypřítomný problém s retrospektivními studiemi (více než devadesát devět procent studií porovnávajících chirurgii a ozařování je retrospektivní).
Důvodem, proč existuje tak málo prospektivních studií, je, že výzkumníci musí nalézt pacienty, kteří chtějí, aby jejich léčba byla náhodně vybrána. Ve zkoušce, která je uvedena níže, muži museli obrazně "kreslit slámy", aby zjistili, kdo by podstoupil operaci, ozařování nebo sledování v procesu nazvaném "randomizace".
Existuje již mnoho retrospektivních studií, které se snaží porovnat výsledky záření a chirurgie. Oni jsou znečištěni mnoha spletitými faktory, jeden příklad je nerovný věk pacientů. Typicky jsou mladší muži přiděleni k chirurgickému zákroku a starší muži jsou léčeni zářením.
Takové srovnání jsou nespravedlivé, protože je dobře známo, že mladší muži mají lepší výsledky bez ohledu na to, jaký druh léčby je podáván. Až dosud, jelikož jediná "vědecká data" byla retrospektivními daty odvozenými od nerovných skupin, doktoři si mohli svobodně vybrat, jaká retrospektivní studie podporuje jejich osobní předsudky, aby bránily postoj, že jedna léčba je nadřazená.
Aktivní dohled
Tak proč neexistují nějaká perspektivní data, která by porovnávala operaci, záření a aktivní sledování? Za prvé, takové studie jsou velmi drahé. Stovky mužů potřebují sledovat více než deset let.
Za druhé, je obtížné najít muže, kteří jsou ochotni kreslit slámy pro výběr léčby. Zatřetí, jelikož zkoušky trvají tak dlouho, než dospějí, navrhování takové studie vyžaduje vizionářskou brilantnost, aby bylo zajištěno, že odpověď na otázku bude stále relevantní 15 let do budoucnosti.
Stejně tak těžké jako randomizované, prospektivní zkoušky jsou financování a výkon, jsou zoufale potřeba. Absence randomizovaných studií téměř vždy vede k kontroverzi a nerozhodnosti. Bez definitivních informací skončí výběrová léčba především finančními úvahami - léčba, která platí to nejlepší, se stává nejoblíbenějším.
Nedávná publikace několika randomizovaných studií, která přímo porovnává výsledky léčby pro chirurgii, ozařování a aktivní sledování, je skutečně historická. Jedná se o orientační události, které nám umožňují poznat skutečně spodní linie.
V září 2016 publikoval New England Journal of Medicine článek nazvaný "Desetileté výsledky po monitorování, chirurgii nebo radioterapii u lokalizovaného karcinomu prostaty". V této studii bylo 1650 mužů náhodně přiděleno k aktivnímu sledování, chirurgii nebo radiaci a následovalo po dobu deseti let. Typ mužů, kteří se účastnili pokusu, byl typický pro průměrného muže, u něhož je diagnostikováno onemocnění v rané fázi pomocí screeningu PSA . Průměrný věk byl 62 let. Průměrný PSA byl 4,8.
Tři čtvrtiny mužů neměly na digitální vyšetření prostaty nic zřetelné a jedna čtvrtina měla hmatatelnou abnormalitu. Mírně více než tři čtvrtiny mužů získalo skóre Gleason šest. Jedna pětina mužů získala skóre Gleason 7 a jeden ze čtyřiceti mužů měl vysoké skóre Gleason, od 8 do 10.
Po souhlasu s účastí ve studii byli muži přiděleni k okamžitému chirurgickému zákroku, okamžitému ozařování nebo aktivnímu sledování. Ti, kteří byli určeni k dohledu, byli pravidelně sledováni, aby bylo možno zahájit léčbu podle potřeby.
Během následujícího desetiletého sledování přibližně polovina mužů na sledování prošla opožděnou léčbou chirurgickým zákrokem nebo radiací. Zajímavé je, že většina mužů v dozoru, kteří se rozhodli pro léčbu, tak učinila spíše emocionálně než racionálními důvody. Jinými slovy, rozhodli se, že mají léčbu, přestože ve většině případů neexistují žádné důkazy, že jejich onemocnění postupuje.
Všechny tři léčebné skupiny byly sledovány pro mortalitu související s rakovinou prostaty. Po deseti letech bylo 17 úmrtí souvisejících s rakovinou prostaty rovnoměrně rozloženo ve třech skupinách - 1 procentní míra v každé skupině - zatímco 169 úmrtí nastalo z jiných příčin kromě rakoviny prostaty. Devět ze 17 úmrtí se vyskytlo u pacientů, kteří měli základní Gleasonovu hodnotu 7 nebo vyšší. Úmrtnost byla hlášena u 8 mužů s Gleasonem 6, ale protože tato studie byla navržena před mnoha lety, diagnóza se spoléhala spíše na náhodnou biopsii než na zobrazování pomocí multiparametrické MRI. Více studií jasně ukázalo, že náhodná biopsie postrádá vyšší stupeň onemocnění mnohem častěji než multiparametrická magnetická rezonance.
Nejdůležitějším odběrem této studie bylo, že mezi všemi třemi skupinami nedošlo k žádnému rozdílu v míře úmrtnosti po dobu 10 let.
Vyjděte ze studie
Takže podle těchto nových a velmi spolehlivých údajů zůstává míra úmrtnosti deseti let statisticky stejná, ať už si pacient zvolí operaci, ozařování nebo aktivní sledování. A co kvalita života? Příspěvkový článek k výše uvedenému byl také publikován v časopisu New England Journal ve stejném datu, kde byly hlášeny výsledky týkající se kvality života u každé ze tří léčby související se sexuální a močovou funkcí. Pokud jde o sexuální funkce, dvě třetiny mužů ve studii byly silné před přijetím terapie. Po jednom roce byly procenty mužů, kteří si udržely sílu, tj. Měly erekce "dostatečně pevné pro pohlavní styk", a to takto:
- Aktivní sledování = 49 procent
- Vnější záření je 38%
- Radikální prostatektomie = 15%
Jeden rok po nástupu do studie byli muži rovněž dotazováni na přítomnost nebo nepřítomnost úniku moči vyžadující použití podložky. Jedno procento mužů informovalo o použití podložky před zahájením studie. Problémy způsobené nadměrným močením v noci byly stejné ve všech třech skupinách a zůstaly tak po léčbě. Po uplynutí jednoho roku procento těch, kteří používali podložky, bylo:
- Aktivní sledování = 4%
- Vnější záření je 4%
- Radikální prostatektomie = 26 procent
Kombinací výsledků výše uvedených dvou studií můžeme nyní odpovědět na otázku, která léčba má nejvyšší míru léků s nejmenším množstvím vedlejších účinků? Chirurgie, záření a aktivní sledování mají stejný výsledek přežití, ale aktivní sledování se objeví s nejmenším množstvím vedlejších účinků .
Jedna nevýhoda týkající se aktivního sledovacího ramene ve výše uvedené studii byla, že progrese rakoviny, tj. Výskyt metastáz byl méně rozšířený u mužů, kteří měli operaci nebo záření v porovnání s muži, kteří byli na sledování - 13 oproti 16 proti 33 mužům. Proto, pokud zcela ignorujeme kvalitu života a definujeme "míru vyléčení" jako "bez progrese rakoviny", spíše než "přežití", je skupina sledování mírně horší než operační nebo radiační skupiny bez jakéhokoli rozdílu mezi chirurgií a radiací .
Nicméně, jak bylo uvedeno výše, jeden problém s interpretací zkoušek, které byly navrženy před 15 až 20 lety, spočívá v tom, že se spoléhají na potenciálně zastaralou technologii. Rychlost léčby pro chirurgii a záření se v posledních 15 letech velmi málo změnila.
Ovšem monitorovací technologie pro muže, kteří jsou aktivní, byla výrazně vylepšena příchodem přesného zobrazování pomocí multiparametrické magnetické rezonance. Moderní zobrazování výrazně snižuje riziko chybějícího neočekávaného onemocnění vysokého stupně, což je běžný problém spojený s monitorováním, které se opírá o sledování s náhodnými biopsiemi. V současné době může multiparametrická technologie MRI zajistit přesnou kategorizaci, aby se snížilo riziko případné progrese rakoviny u mužů, kteří chtějí vykonávat aktivní sledování.
Radioaktivní implantáty
Dalším významným technologickým průlomem je skutečnost, že implantace radioaktivních semen vede k vyšším rychlostem vytvrzení než standardní paprskové záření. V další nedávno publikované orientační studii srovnávající výsledky samotného záření s radiací a implantátu osiva se ukázaly podstatně vyšší míry vytvrzení při implantaci osiva. Všichni muži v této studii měli nepříznivé typy středně rizikového nebo vysoce rizikového karcinomu prostaty.
Pět let po léčbě byla míra vytvrzení pro samotné ozařování 84%, zatímco rychlost vyléčení pro záření a semena byla 96%. Po devíti letech byla výhoda pro semena ještě ostřejší. Bez semen byla míra vytvrzení pouze 70%, zatímco 95% mužů, kteří dostávali kombinace záření a semen, zůstalo vyléčeno.
Je zřejmé, že implantáty osiva podstatně zvyšují rychlost léčení. Existuje jedna další nová studie, která zkoumá, jak osivo implantátů je samo o sobě bez jakéhokoli záření paprsku. Tato studie zkoumala 558 mužů randomizovaných mezi radiací a semeny versus semena samotnými. Průměrné skóre Gleason bylo 7 a PSA byl obecně nižší než 10. Pět let po léčbě byla míra léčení v obou skupinách 85 a 86 procent identická.
Dlouhodobé vedlejší účinky však byly méně se semeny, 7% oproti 12% mužů, kteří dostávali kombinace. Tato studie ukazuje, že záření přidané do semen je zbytečné a toxičtější než samotné sálavé záření.
Interpretace dat
Co byste měli jako pacient odložit od těchto údajů? Vzhledem k 3 kategoriím rakoviny prostaty, pro ty, kteří odpovídají profilu, je aktivní sledování jako nejlepší první krok pro muže s nízkorizikovým onemocněním. Má nejméně vedlejších účinků a stejný výsledek úmrtí jako pacienti, kteří si zvolí chirurgii nebo záření. Nyní, když máme přesný způsob, jak těmto mužům naskenovat vysoce kvalitní onemocnění s multiparametrickou MR, aktivním dohledem se stává ještě atraktivnější možnost.
Muži se středně těžkým a vysoce rizikovým karcinomem prostaty by měli být léčeni implantátem osiva. Nutnost dodatečného záření paprsku by měla být vážně zpochybněna. Nyní s důvěryhodnými údaji, které podporují tyto méně invazivní přístupy, může být značně zmírněna jak nejistota, tak zoufalství, které obklopuje léčbu.
> Zdroje:
> Americká rakovinová společnost. Sazby přežití pro rakovinu prostaty.
> Cooperberg MR. Dlouhodobé aktivní sledování rakoviny prostaty: odpovědi a otázky. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA a kol. 10-leté výsledky po monitorování, chirurgii nebo radioterapii lokalizovaného karcinomu prostaty. N Engl J Med. 2016.