Perfektní test na rakovinu prostaty by měl přesně detekovat rakovinu prostaty špičkového stupně, aniž by došlo k nadměrné diagnostice neškodných, nízkokvalifikovaných karcinomů (odrůda Gleason 6). V roce 2011 doporučila americká skupina pro preventivní služby USA (USPSTF) proti dalším testům PSA u zdravých mužů, kvůli neustálému léčení nízkoprahových nádorů.
Problém byl tak zanedbaný, jediné řešení, které mohlo přijít s tím, bylo odrazit od screeningu PSA. Nicméně během posledních pěti let od vzniku těchto prvních doporučení bylo zřejmé, že skutečnou příčinou nadměrné diagnózy je náhodná 12-jádrová biopsie jehly , nikoliv PSA.
Bohužel 12-jádrová náhodná biopsie zůstává standardním přístupem u mužů se zvýšeným PSA. Nedávno vyvinutá technologie však nabízí alternativu k provedení náhodné biopsie. Ukázalo se, že zobrazení s multiparametrickým magnetickým zobrazením (MRI) je výbornou náhradou náhodné biopsie. Skvělá věc o tom, že MRI je, že přesně detekuje vysoce kvalitní rakovinu prostaty, aniž by diagnostikovala neškodný typ rakoviny prostaty (stupeň 6). Řada nových studií týkajících se tohoto tématu byla prezentována na zasedání Americké urologické asociace (AUA) v roce 2016 v San Diegu. Tento článek hodnotí tyto důležité studie, což naznačuje, že zobrazování prostaty v centrách excelence pomocí 3T multiparametrické MRI přesně identifikuje vysoce kvalitní rakovinu a má před náhodnou biopsií výhody.
Studie diagnostiky karcinomu prostaty
Vzhledem k tomu, že hlavní problém s screeningem PSA je, že téměř vždy vede přímo k 12-jádrové náhodné biopsii, první studie, kterou bych chtěla prezentovat, se týká potenciálních nebezpečí náhodné biopsie.
Abstrakt MP53-13, který napsala Dr. Alaina Garbensová, se podíval na to, jak často byli muži po náhodné biopsii hospitalizováni.
Podívala se na míru hospitalizace 61 910 mužů, kteří podstoupili náhodnou biopsii v kanadském Ontariu v Kanadě od ledna 2006 do prosince 2013. Tato studie vyhodnotila míru úmrtnosti a míru hospitalizace během prvních 30 dnů po provedení biopsie prostaty.
Zjistili, že šance na umírání z biopsie byla jedna z deseti tisíc. Míra hospitalizace během prvních 30 dnů po biopsii činila 3,5 procenta. Z toho 3,5 procenta byly tři tři čtvrtiny mužů přijaty k léčbě infekce. Jako boční poznámku této studie Dr. Garbens také poznamenal, že počet provedených biopsií klesl o 30,6 procent ve srovnání s počtem biopsií provedených před doporučeními USPSTF.
Dvě dodatečné studie předložené na AUA se dále zabývaly tím, jak doporučení USPSTF ovlivňují typ diagnostikované rakoviny. Obě tyto studie ukazují na značné zvýšení stupně diagnostikované rakoviny, protože USPSTF učinila doporučení, aby se vynechala screening.
Abstrakt MP39-04 autor Dr. Carl Olsson uvedl, že doporučení USPSTF v roce 2011 byla zveřejněna a doporučuje, aby lékaři opustili PSA screening - více mužů bylo diagnostikováno s rakovinou vyššího stupně:
Rok | Muži Gleason 8-10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Je zřejmé, že procento mužů, kteří jsou diagnostikováno s rakovinou prostaty, se neustále zvyšuje.
Abstrakt PD09-03 také autorem Dr. Glen Gejermana srovnávalo distribuci stupňů nových případů diagnostikovaných před a po doporučeních USPSTF. Vyhodnotil 2513 mužů, kteří byli biopseni v roce 2011, a 1665, kteří byli biopseni v roce 2014. Střední skóre Gleason se změnilo z 6 v roce 2011 na 7 v roce 2014. Vysoké skóre Gleason (8-10) bylo diagnostikováno u 19% biopsií v roce 2014 versus pouze 9 procent biopsií provedených v roce 2011.
Předchozí studie naznačují, že doporučení USPSTF k vynechání screeningu PSA snižuje počet mužů, kteří podstoupili screening PSA.
Čistým účinkem je snížení diagnózy Gleasonu 6 - nízkého stupně rakoviny prostaty u mužů, kteří podstoupili biopsii. To byl zamýšlený účinek doporučení USPSTF. Když USPSTF vydala doporučení v roce 2011, neexistovala žádná alternativa k provedení 12-jádrové náhodné biopsie pro hodnocení mužů s vysokou úrovní PSA. Takže, abychom omezili závažný problém nadměrné diagnostiky nízkoprahových onemocnění, USPSTF rozhodl se zcela odrazit od screeningu PSA.
Co to znamená: Toto doporučení mohlo mít smysl v roce 2011. Nicméně nyní existuje nová technologie, která poskytuje životaschopnou alternativu k náhodnému provedení biopsie.
Dalších šest studií uvedených na zasedání urology z roku 2016 ukazuje, že multiparametrická magnetická rezonance, následovaná cílenou biopsií, přesně detekuje vysoce kvalitní rakovinu prostaty a výrazně zakrývá problém nadměrné diagnostiky stupně 6.
Abstrakt MP16-17 napsal Dr. Yasukaza Nakanishi vyhodnotila přesnost provedené cílené biopsie podezřelých lézí zjištěných pomocí 3T multiparametrické MRI (mp-MRI) prostaty. Porovnal výsledky provedené cílené biopsie s výsledky získanými pomocí 14-jádrové náhodné biopsie. Ve své studii vyhodnotil 202 mužů s vysokou hladinou PSA s multiparametrickou MR (mp-MRI). Byly zaměřeny všechny podezřelé léze zjištěné u MP-MRI (PI-RADS-3 a výše). Výskyt rakoviny "vysokého stupně" byl definován jako skóre Gleason ≥ 4 + 3 nebo maximální délka rakoviny ≥5 mm. Zjistili, že cílenou biopsií bylo zjištěno 88 procent mužů, kteří měli významnou rakovinu, a 97 procent mužů, kteří měli nemoci Gleason 8 nebo vyšší.
Abstrakt PD15-08 napsal Drs. Peter Choyke a Peter Pinto zhodnotili základní příčiny špatného onemocnění při cílené biopsii u 1003 mužů. Ohlásili, že cílovou biopsii vynechala Gleason 7 onemocnění u 11% mužů a chybělo Gleason 8 nebo vyšší ve 2%. Znovu přezkoumání obrazů MR-MRI u těchto pacientů ukázalo, že dvě třetiny pacientů vykazují viditelnou lézi, kterou lekár nedokázal interpretovat . V téměř všech ostatních případech lékař, který dělá biopsii jehly, prostě ztratil lézi. Pouze 1 procenta mužů měla opravdu MRI-neviditelnou rakovinu. Jinými slovy, ve většině případů došlo k selhání cílené biopsie k nalezení rakoviny kvůli suboptimálnímu čtení MRI nebo suboptimálnímu cílení od lékaře, který provedl jehlovou biopsii. Zdá se, že zobrazování je v pořádku, ale pacient si musí být vědom toho, že nebude spolehlivý, dokud je dovedně neprovede vyškolení a zkušení lékaři.
Abstrakt PD15-11 autorem Dr. Amanda Lu vyhodnotil negativní prediktivní hodnotu MP-MRI ve srovnání s náhodnou biopsií. "Negativní prediktivní hodnota" znamená pravděpodobnost, že chybí rakovina, když je přítomna. Muži se zvýšeným PSA, jejichž MP-MRI neprokázaly žádné agresivní léze, prošly 12-jádrovou náhodnou biopsií. Z 53 mužů, u kterých nebyla zjištěna žádná poškození, bylo zjištěno, že pouze 3,8 procenta tvoří rakovinu, která byla klinicky významnou rakovinou (Gleason ≥7), jak je stanoveno v 12-jádrové biopsii.
Abstrakt MP21-15 autor Dr. Jan Philipp Radtke porovnal přesnost detekce MP-MRI s chirurgickým zákrokem. Vyhodnotil 120 mužů, kteří před operací absolvovali fúzní biopsii namířenou na MRI. MRI-MRI detekoval 110 (92%) významných lézí ve srovnání s patologickými nálezy po operaci. Z nich fúzní biopsie diagnostikovala 80 procent těchto lézí vysokého stupně. Znovu to ukazuje, že je třeba mít zkušené a zkušené lékaře, aby provedli cílenou biopsii.
Abstrakt MP53-02 napsaný Dr. Josephem Mahonem přezkoumal záznamy 395 mužů se zvýšeným PSA pro přítomnost základního karcinomu prostaty. Všichni muži absolvovali před náhodnou biopsií MP-MRI. Byly hodnoceny muži bez významných lézí zjištěných na MP-MRI nebo lécích s nízkým stupněm, které nebyly považovány za rakovinu (PI-RADS 1-2). Sto šedesát devět mužů splnilo tato kritéria a bylo zařazeno do studie. Všichni podstoupili náhodnou 12-jádrovou biopsii. Celkově byl karcinom prostaty zaznamenán u 54 (32%) mužů, z nichž 47 (88%) bylo Gleason 6 nebo jednofokální Gleason 3 + 4. Významná nemoc, tj. Gleason 4 + 3 byla diagnostikována u 10% mužů a Gleason 4 + 4 byl zaznamenán ve 2%. Jinými slovy, negativní prediktivní hodnota normální MP-MRI v této konkrétní studii byla 88 procent.
Abstrakt MP53-15 napsal Drs. Peter Choyke a Peter Pinto zhodnotili přesnost fúzní biopsie mp-MRI v multiinštitucionálním přehledu. Muži ve studii podstoupili počáteční MP-MRI následovanou fúzní biopsií, po níž následovala 12-jádrová náhodná biopsie. Typ diagnostikovaného karcinomu prostaty byl rozdělen do tří kategorií: nízkorozpočtový (Gleason 6 nebo nízký objem Gleason 3 + 4 = 7), střední riziko (vysoký objem Gleason 3 + 4 = 7) a vysoce rizikové 4 + 3 nebo vyšší).
Z 4 zúčastněných institucí bylo zjištěno celkem 395 mužů bez biopsie. Fúzní biopsie diagnostikovala více vysoce rizikových onemocnění než 12-jádrová biopsie (22,3 procenta vs 20,3 procenta). Navíc fúzní biopsie detekovala o 18 procent méně případů Gleason 6 (15,7 procenta vs. 19,2 procenta). Fúzní biopsie zmeškala pouze čtyři muže s rizikem středního rizika a jednu s vysokým rizikem, které byly diagnostikovány náhodnou biopsií.
Co to znamená: Předcházejících šest studií ukázalo, že fúzní biopsie zaměřená na fázi MRI diagnostikuje vysokou kvalitu onemocnění přinejmenším stejně jako náhodnou biopsii, ne-li lepší. Ale skutečnou výhodou MP-MRI přes náhodnou biopsii je nižší míra detekce u nízkokvalitní rakoviny. Další krása MRI je, že někteří muži mohou úplně opustit biopsii. U mužů, kteří vyžadují biopsii, je zapotřebí mnohem méně biopsie.
Závěrečná studie z jednání AUA, která se týká tohoto tématu, se zabývá otázkou nákladů.
Abstrakt MP53-14 autora Drs. Peter Choyke a Peter Pinto z Národního institutu pro léčbu rakoviny v Bethesdě zkoumali nákladovou efektivitu MRI prostaty ve srovnání s náhodnou biopsií. Náklady na 100 mužů, kteří podstoupili náhodnou biopsii (1410 dolarů na muže), činí 141 035 USD. Náhodná biopsie by byla falešně negativní u 13 mužů a falešně pozitivních 24 mužů.
Náklady na MP-MRI ve výši 633 USD a fúzní biopsii MRI ve výši 2 138 USD. Celkové náklady na získání počáteční MRI prostaty u 100 mužů s jediným pacientem s cílovou lézí, která podstoupila cílenou biopsii, byla stanovena na 107,961.69 USD, vzhledem k tomu, že 70 mužů by podstoupilo MRI prostaty a 30 mužů by mělo následně cílenou biopsii. Ve skupině mužů podstupujících MRI prostaty by 7 mužů mělo falešně negativní výsledky a 9 by mělo falešně pozitivní výsledky. Celková fúzní biopsie by stála o 25 procent méně, než by prošla náhodnou biopsií.
Co to znamená: Informace o zobrazování prostaty z každoročního urologického setkání naznačují, že 3T multiparametrická magnetická rezonance přesně identifikuje vysoce kvalitní rakovinu. Výhody před náhodnou biopsií jsou mnohé: nižší incidence diagnostiky s stupněm 6, nižší náklady, méně mužů, kteří vyžadují biopsii a méně komplikací z biopsie. Jediná výstraha, kterou je třeba mít na paměti, je to, že správně provedená mp-MRI vyžaduje nejmodernější vybavení a zkušené, dobře vyškolené lékaře, kteří četli skenování. Proto, dokud nebude tato technologie rozšířena, možná budete muset cestovat do jiného města, abyste zajistili, že vaše skenování bude prováděno v centru excelence.