Anatomická poloha prostaty , která se nachází v milimetrech močového měchýře a konečníku, znamená, že urologové jednoduše nedokáží odstranit široký okraj kolem žlázy. Řezání do močového měchýře nebo konečníku není volbou. Bohužel, pokud rakovina pacienta roste skrze tobolku, místo toho, aby se racemizovala rakovina, bude chirurg muset během pokusu odstranit žlázu přes rakovinu.
Když k tomu dojde, nazývá se to "pozitivní rozpětí".
Zanechání rakoviny za sebou je určitě neuspokojivé selhání. Koneckonců, pokud nemůže být rakovina zcela odstraněna, proč operace? Skutečnost spočívá v tom, že před operací je vždy nejistota ohledně rozsahu rakoviny. Během operace je mikroskopická nemoc, která je mimo prostatu, neviditelná pouhým okem. Pamatujte si, že umění chirurgického odstranění prostaty bylo vyvinuto v předcházející době, kdy byly všechny typy rakoviny vnímány jako život ohrožující a chirurgie byla jedinou dostupnou možností. V té době byla radiační technologie rozhodně horší. Rychlost vyléčení byla mnohem nižší při radiaci a toxické vedlejší účinky byly horší.
Moderní zobrazování s 3T multiparametrickým MRI provedeným před chirurgickým zákrokem, i když ne perfektní, má potenciál výrazně zlepšit chirurgické plánování. Bohužel jen malá část ze 70 000 mužů, kteří podstupují chirurgický zákrok každý rok, mají prospěch tím, že před operací provádějí vyšetření na chirurgické plánování.
Doufejme, že se tato politika změní.
Kvůli výše popsaným anatomickým okolnostem je rakovina v průměru v těle pacienta v 10 až 50% případů zanechána. Pozitivní rozpětí nejdříve přichází do pozornosti pacienta několik dní po operaci. Po odstranění je prostata analyzována v laboratoři specializovaným lékařem, který se jmenuje patolog.
Prostata je připravena k mikroskopickému vyhodnocení nejdříve tím, že jej propadne do lahve inkoustu tak, aby byla pokryta celá vnější vrstva žlázy. Potom se žláza rozřezá vodorovně na tenké oblasti, přičemž zvláštní pozornost je věnována oblasti žlázy, kde se nachází rakovina. Patolog věnuje zvláštní pozornost okraji žlázy tím, že ji prohlíží pod mikroskopem. Je-li nádor "pozorován" proti impregnované ploše, znamená to, že chirurg skalpel během operace prořízl nádor a zanechal nádor v těle pacienta.
Přítomnost pozitivního rozpětí může být více či méně závažná v závislosti na skóre Gleason a rozsahu pozitivních marží. Průměrné riziko budoucí relapsu u mužů s pozitivními rozpětím je zhruba 50 procent. Nicméně pokud je skóre Gleasonu vyšší, nebo pokud jsou pozitivní marže rozsáhlé, riziko budoucí relapsu se může přiblížit 100%.
Další léčba, pokud jsou okraje pozitivní
Rozhodování o další léčbě po operaci, kdy jsou marže pozitivní, může být náročné. Jednou z možností je jednoduše sledovat situaci a pozorně sledovat hladiny PSA. Tento přístup je atraktivnější, když skóre Gleasonu je nižší a existují méně rozsáhlé pozitivní marže.
Muži, kteří zůstávají v remisi, mohou vyhnout radiačním vedlejším účinkům způsobeným radiací. Také v této éře rychle se rozvíjející technologie mohou muži, kteří podstoupí opožděnou léčbu pro rostoucí PSA léta dolů po silnici, dědici do éry lepší léčby, která je méně toxická a účinnější.
U mužů, kteří se rozhodnou sledovat pozorování, by mělo být monitorování PSA prováděno s ultrasenzitní technologií. Pak, pokud se PSA zvýší, léčba může být zahájena ve velmi rané fázi, kdy je PSA stále nižší než 0,1. Rychlost vyléčení je jistě nejlepší, když léčba začíná na nižší úrovni PSA.
Pokud jsou chirurgické okraje pozitivní, několik studií ukazuje, že okamžité záření prostatické fosfie sníží relapsy a může mírně zlepšit míru přežití po deseti letech. Nicméně, protože pouze 50% mužů bude relapsovat, čeká na důkaz zvýšení PSA před zahájením záření může být rozumnou alternativou. Monitorovací proces obecně spočívá v kontrole PSA každé 3 měsíce. Radiace se iniciuje, pokud se PSA zvýší nad hodnotu 0,1 nebo 0,2.
Radiace je nejčastější léčbou pro léčbu lokálního relapsu po operaci. Zatímco záření je často účinné, je třeba vzít v úvahu možnost mikroskopických metastáz mimo fosfát prostaty v jiné oblasti těla. Záření samotné fosgy nebude léčitelné, pokud se nemoc rozšíří. Bohužel definitivní určení přítomnosti nebo nepřítomnosti mikroskopických metastáz nemůže být nikdy jisté. Žádná technologie neposkytuje důslednou detekci mikroskopických onemocnění s přesností 100 procent.
Zkušení odborníci se na základě zkušeností dozvěděli, že mikroskopické metastázy jsou pravděpodobnější, když jsou skóre Gleasonu vysoké a kdy jsou pozitivní chirurgické okraje rozsáhlejší. V těchto situacích by radiační pole mělo být pravděpodobně rozšířeno tak, aby pokrývalo lymfatické uzliny. Hormonální terapie přípravkem Lupron je také běžně doporučována.
Více pozitivních okrajů
Monitorování rakoviny prostaty bez okamžité léčby není vhodné pro muže, kteří mají více pozitivních okrajů. Více marží obvykle znamená, že původní rakovina byla velká a vysoká. Monitorovací program v této situaci je nevhodný, protože v určitém okamžiku se téměř vždy objevují agresivní rakoviny. Zpoždění léčby jednoduše umožňuje více času rakovině růst a šířit.
Muži s více pozitivními okraji po chirurgickém zákroku by měli být léčeni multimodální léčbou, která zahrnuje radiaci, hormonální terapii a možná i chemoterapii. V podstatě je na čase provést agresivní konečné úsilí o vyléčení této nemoci. Existují podstatné rozdíly mezi odborníky, pokud jde o přesný protokol, který má být doporučen. Obecně platí, že léčebné programy mají tendenci napodobovat způsob, jakým je řízena nově diagnostikována nemoc (viz níže). Výzkumné programy se také zabývají přidáním silnějších hormonálních činidel, jako je Xtandi nebo Zytiga, nebo přidáním 4 až 6 cyklů chemoterapie s Taxotere, aby se zjistilo, zda se mohou lépe zlepšit.
Je dobré počkat několik měsíců po operaci před zahájením léčby. To poskytuje určitý léčebný čas a doufám, že před zahájením léčby umožní obnovení kontroly moči. Další zpoždění, v naději, že obnovení erektilní funkce bude pokračovat, proces, který může vyžadovat až dva roky, obvykle není obezřetný. Za předpokladu, že nedošlo k žádným neočekávaným komplikacím, začne hormonální terapie přípravkem Lupron a Casodex po dobu 12-18 měsíců. Probíhá také konzultace s radiačním terapeutem, který má zkušenosti s léčbou pánevních lymfatických uzlin.
Obvyklou radou pro muže s více pozitivními okraji je zahájit radiační terapii, která je zaměřena na fosfát prostaty a pánevní lymfatické uzliny. Mechové uzliny jsou prvním skokem pro rakovinu, pokud se rozšiřuje. Záření začne asi 60 dní po zahájení léčby Lupronem a Casodexem. (Hormonální terapie je spojena s řadou potenciálních nežádoucích účinků, z nichž některé mohou být potlačeny léky, dietou a cvičením.) Doporučuji všem mužům, kteří zvažují čtení článku, který jsem napsal o tomto tématu.
Po dokončení radiační a hormonální terapie je nutný průběžný dohled. Testosteron a hladiny PSA jsou sledovány každé tři měsíce po dobu dvou let, poté každých šest měsíců v příštích třech letech. Monitorování testosteronu se může zastavit po obnovení normálních hladin. Všichni muži, kteří měli radiaci, dokonce i ti, kteří byli vyléčení, budou potřebovat celoživotní každoroční sledování z důvodu radiačních sekundárních nádorů močového měchýře nebo konečníku. Zatímco tyto typy nádorů jsou vzácné, včasná detekce vede k méně toxické a účinnější léčbě.