Člověk nemůže inteligentně mluvit o rakovině prostaty bez znalosti laboratorního krevního testu PSA . Většina lidí je obeznámena s používáním PSA k diagnostice rakoviny prostaty v rané fázi. Existují však další významná použití PSA.
Rozmanité role PSA
PSA hraje mnoho různých rolí. Nejznámější je pro screening rakoviny. To je také používáno pro staging mužů, kteří jsou nově diagnostikováni.
Například muži, kteří mají nízké riziko, mají PSA mladší 10 let. Muži se středně rizikovým rizikem mají PSA od 10 do 20 let. Muži s vysokým rizikem mají hladiny PSA nad 20. PSA lze také použít k odhalení relapsu rakoviny po operaci nebo záření. Rekurentní onemocnění se může chovat indolentním způsobem nebo může rychle růst. Zajímavé je, že míra růstu PSA, doba potřebná k zdvojnásobení, poskytuje hluboký pohled na to, jak agresivně se rakovina bude chovat v budoucnu. Léčba se proto může pohybovat od pozorování po záření nebo kryoterapii až po testosteronovou deprivační terapii s Lupronem a dokonce i na chemoterapii.
Monitorování PSA po chirurgickém zákroku nebo záření
PSA je nezbytná pro detekci recidivující rakoviny po operaci nebo záření. Obvykle po operaci by měl PSA klesnout na nezjištěnou úroveň. Dokonce i malé zvýšení PSA jsou známkou možného výskytu rakoviny. Po ozařování , za předpokladu, že nemoc byla vyléčena, PSA obecně zůstává pod 1,0 na neurčito.
Při radiaci však existují výjimky. Za prvé, hladiny PSA často po záření pomalu klesají, někdy trvají několik let, než dosáhnou svého nejnižšího bodu. Zadruhé může dojít k dočasnému zvýšení PSA, zejména po druhu záření typu implantátu. Nekarcinogenní zvýšení PSA, nazývané "PSA Bumps" se může vyvinout po 1 až 4 letech, což vyvolává zděšení o možnosti recidivy rakoviny.
Zdá se, že PSA Bump je výsledkem zpožděné imunitní reakce v prostatě. Dobrou zprávou je, že PSA Bump může být skutečně spojena s vyššími dávkami léku. Špatná zpráva spočívá v tom, že nesprávné vykreslení náhlého opakování může vystrašit muže (a jejich lékaře) k zahájení zbytečné hormonální léčby.
Definování různých typů relapsů
Po potvrzení rekurence rakoviny signalizuje rychlost zdvojnásobení PSA agresivitu nádoru. Například PSA, které vyžaduje více než 12 měsíců, aby se zdvojnásobilo, představuje velmi nízký stupeň recidivy - ten, který nemusí dokonce vyžadovat léčbu. Na druhou stranu, rakovina, která vyžaduje méně než tři měsíce, aby se zdvojnásobila, se chová agresivně. Léčba recidivující nemoci se nakonec řídí třemi věcmi: původní kategorie rizik před chirurgickým zákrokem nebo radiací ( nízká vs. střední hodnota vs. vysoká ), čas zdvojnásobení PSA a umístění recidivujícího onkologického onemocnění se určí co nejlépe skenováním , nebo podle toho, co dokázal zkušený lékař rakoviny prostaty.
Čas zdvojení PSA
Výběr léčby je silně ovlivněn nárůstem PSA. Pokud se například PSA zdvojnásobí za méně než tři měsíce (nebo dokonce méně než šest měsíců), pravděpodobně je zapotřebí agresivní kombinovaná léčba přípravkem Lupron plus radiační záření (nebo kryochirurgie u mužů předtím léčených zářením).
Pokud je zdvojnásobení PSA mezi šesti a dvanácti měsíci, byl by rozumný přístup k méně agresivní léčbě samotným zářením, samotným kryochirurgickým zákrokem nebo přerušovaným Lupronem. Někteří muži s onemocněním s recidivou PSA mají stav, který roste tak pomalu a žádná léčba se nevyžaduje. To je případ, kdy se PSA zdvojnásobí.
PSA Doubling Times Mezi 6 až 12 měsíci
A co situace "v mezidobí", kdy se zdá, že recidivující onemocnění je lokalizováno do prostaty nebo prostaty, jsou uzly jasné, původní riziková kategorie byla Mezifázové riziko a doba zdvojení PSA je mezi šesti až dvanácti měsíci?
Měl by člověk s rakovinou prostaty mít lokální léčbu samotnou radiací nebo kryoterapií? A co přerušovaný Lupron sám? Měli bychom ozařovat krátký běh Lupronu? Nejlepší odpověď je, že to vlastně nevíme. V takové situaci by se pacienti měli seznámit se všemi potenciálními vedlejšími účinky každého z těchto různých postupů. Osobní preference je naprosto rozumná technika výběru.
Velmi rychlé PSA zdvojnásobení
Dobrá zdvojnásobení času PSA, trvající tři měsíce nebo méně, je silným ukazatelem potenciálně život ohrožující situace. Dokonce i když skeny mohou být jasné, léčba by měla být agresivní. Dokonce i používání neortodoxní léčby může být zaručeno. Mohou být zváženy nové látky jako Zytiga nebo Xtandi. Nedávné studie také ukazují, že muži mají lepší přežití, když užívají šest cyklů přípravku Taxotere společně s Lupronem.
Původní kategorie rizik
Léčba by měla být obecně agresivnější (skládající se z kombinace záření Lupronu a zánětu mízních uzlin), pokud by původní kategorie rizik byla vysoce riziková . Léčba by se měla opírat o méně agresivní přístup - samotnou kryoterapii, radiaci samotnou nebo Lupron samotnou - pokud by původní riziková kategorie byla nízká rizika .
Hledání umístění rakoviny
Muži s růstem PSA po chirurgickém zákroku nebo radiaci by měli zpočátku podstoupit standardní zobrazovací studie ve snaze zjistit umístění rakoviny. Bohužel "standardní" skenování jako CT a MRI často nedokážou detekovat recidivující rakovinu, zvláště pokud je PSA mladší 10 let. Vylepšené PET vyšetření s acetátem C11 nebo cholinem mohou detekovat lokalizaci recidivující choroby s mnohem nižšími hladinami PSA. Tyto PET skeny jsou bohužel tak nové, že pojištění nemusí být k dispozici.
Obvykle používané "standardní" kontroly jsou:
- Barevný Dopplerovský ultrazvuk nebo multiparametrická magnetická rezonance mohou být použity k vyhledání reziduální rakoviny v chirurgické fosfii po chirurgickém zákroku nebo v prostatě u mužů, kteří byli předtím léčeni zářením.
- Molekulární rezonanční vyšetření (MRI) nebo vyšetření CT se používají ke kontrole rozšíření na pánevní lymfatické uzliny.
- Skenování kostí z technecia je starým standardem. Nové vyšetření kostní dřeně F18 jsou však výhodnější, protože mohou detekovat mnohem menší rakoviny než skenování kostní dřeně techneciem.
Když skeny nevykazují žádné metastázy po operaci
Obecně platí, že muži, kteří měli před operací nízké riziko nebo střední riziko a kteří vyvinuli nárůst PSA s dobou zdvojnásobení mezi šesti až dvanácti měsíci, budou mít poměrně dobré míry vyléčení se záchranným zářením do fosfátu prostaty. Alternativně mohou muži, kteří jsou nervózní ohledně vedlejších účinků radiace, považovat potlačení PSA za přerušovaný Lupron podávaný po dobu šesti měsíců. Muži, kteří mají rychlejší čas zdvojnásobení, například za méně než šest měsíců, by měli mít pravděpodobně záření v pánevních uzlech v kombinaci s poněkud delším trváním Lupronu, například 12 až 18 měsíců. Muži, kteří byli vysoce rizikové, by měli určitě zvážit záření záření s 12 až 18 měsíci Lupronu. Mohli by dokonce zvážit přidání silnějších látek, jako jsou Zytiga, Xtandi nebo Taxotere.
Když jsou skeny po vyzařování jasné
Pro rostoucí PSA po záření je jedním z nejpopulárnějších přístupů zmrazení zbytkové rakoviny prostaty s kryochirurgií. Tento přístup se stal ještě oblíbenějším příchodem lepších skenů, které umožňují kryokonzervaci sub-vybrat část žlázy a léčit rakovinu pomocí fokální léčby spíše než léčbou celé prostaty. Nežádoucí účinky s fokální kryoterapií jsou mnohem mírnější ve srovnání s mrazem celé žlázy a dramaticky méně toxické než pokusy o odstranění prostaty chirurgicky. Chirurgické odstranění prostaty po záření by nemělo být téměř nikdy považováno za extrémně vysoké míry inkontinence a impotence.
Další alternativou v této situaci je přerušovat Lupron. To účinně potlačí místní onemocnění a to je přiměřená pozornost u mužů s dobou zdvojnásobení přes šest měsíců, pokud původní riziková kategorie byla buď nízké riziko, nebo střední riziko . Muži, kteří mají lokální recidivu, ale kteří byli původně vysoce rizikové, jsou pravděpodobně lépe podáváni agresivním pokusem léčit onemocnění pomocí kryochirurgie nebo implantace semen, spíše než jednoduše potlačit onemocnění samotným Lupronem.
Lupron sám po chirurgickém zákroku nebo při záření, když jsou snímky jasné
Jak bylo navrženo výše, pokud byly skeny dokončeny a lokalizace relapsu se zdá být lokální, muži mají také možnost léčby relapsu s Lupronem. Lupron sám však má různé vedlejší účinky a je téměř nikdy léčebný. Ovšem kontrola onemocnění po více než deset let je častá. Ke snížení nežádoucích účinků může být přípravek Lupron používán přerušovaně. Typický intermitentní protokol se skládá z léčby podávané po dobu šesti až dvanácti měsíců, po které je přípravek Lupron zastaven. Časem se testosteron zotavuje a PSA začíná růst. Druhý cyklus Lupronu je zahájen, když se PSA vrátí zpět na výchozí základní hodnotu PSA, nebo až do rozmezí tří až šesti, podle toho, co je nižší. Přerušovaný Lupron byl standardním přístupem pro řízení mužů s recidivou PSA již více než 20 let. Samotný Lupron je nejlogičtějším přístupem, pokud pokus o vyléčení není možné pomocí radiace nebo kryoterapie.
Uvedení všech dohromady
Abychom shrnuli, v příznivějších situacích, kdy skeny ukazují, že rakovina se nerozšířila do uzlů, léčba samotnou kryochirurgií nebo radiací samotnou je přiměřená, pokud je předchozí kategorie rizika a doba zdvojnásobení PSA příznivá. Samozřejmě, i když skeny nevykazují žádné metastázy, je třeba zvážit možnost mikroskopických metastáz v pánevních uzlech. Mikroskopické onemocnění je mnohem pravděpodobnější u mužů, kteří mají krátkou dobu zdvojnásobení PSA nebo kteří byli vysoce rizikové v době, kdy byli poprvé diagnostikováni s rakovinou prostaty. V těchto situacích se doporučuje přidání profylaktického záření pánevní lymfatické uzliny navíc k rozšířenému průběhu Lupronu.
Proces výběru léčby u mužů s recidivou PSA je složitý. Proces začíná budováním profilu pacienta za použití původní kategorie rizika, doby zdvojení PSA a zjištění skenu. Bohužel, lokace opakující se rakoviny může zůstat nejistá, a to i po provedení nejlepších skenů. V takovém případě může rozsah nemoci vyžadovat profesionální "odhad" založený na zdvojnásobení PSA a původní kategorii rizik. Navzdory všem těmto obtížím a nejistotám je dobrá zpráva, že existuje široká škála možností léčby. U většiny mužů může být onemocnění dlouhodobě kontrolováno a někdy dokonce i vyléčeno. Celkový výhled je optimistický. Dokonce i pro ty, kteří nejsou vyléčení, bude drtivá většina schopna udržet svou chorobu v péči po dobu let, ne-li desetiletí léčby.