Pět nových léčebných postupů - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo a Jevtana - se stalo dostupným pro léčbu rakoviny prostaty za posledních pět let. Naštěstí zůstanou zachovány staré režimy pohotovosti, jako je záření, Lupron a Taxotere. Obecně platí, že rakovina prostaty postupuje poměrně pomalu, což znamená, že úmrtnost může být odložena po velmi dlouhou dobu.
Navzdory všem těmto nadějným aspektům každý rok podléhá rakovině prostaty 28 000 mužů. Ve většině případů dojde k úmrtnosti, protože rakovina se nakonec stává rezistentním vůči všem standardním léčbám uvedeným výše. Pokud k tomu dojde, dalším logickým krokem je zvážit léčbu mimo označení, například léky, které jsou schváleny FDA pro jiné typy rakoviny, například rakoviny ledvin nebo rakoviny plic. Problém je výběr mezi tolika možnostmi. Pokud se chystáte střílet ve tmě, kterou zbraň byste měli vybírat?
Agenti Off-Label: Příběh pacienta
Pátrání po efektivním off-label agentovi může mít velkou výplatu, pokud máte štěstí. Z pohledu FDA může být schválené léčivo použito k neoprávněnému použití, pokud poskytovatel zdravotní péče usuzuje, že je pro svého pacienta lékařsky vhodný, ať už je to kvůli neexistenci schváleného léčiva k léčbě daného stavu, nebo proto, že pacient vyzkoušel všechny schválené léčení bez vidění výsledků.
Dovolte mi, abych se spojil s Billovým příběhem. On byl nejprve diagnostikován na konci roku 2010 s PSA 4,2 a Gleason skóre 3 + 4 a byl ošetřen operací k odstranění prostaty. První známkou dalších potíží bylo, že jeho patologická zpráva prokázala rakovinu mimo okraj prostaty. Jeho skóre Gleasonu bylo také zvýšeno na 4 + 5 = 9 a jeho PSA nikdy po poklesu prostaty neklesl na nulu.
V březnu 2011 podstoupil radiaci zaměřenou na oblast těla, kde byla prostata, ale PSA zůstal jen krátkodobě nízký. On pak zahájil Lupron, ale jeho nádor se stal během roku stabilní. Během následujících tří let byl léčen výše uvedenými léky - Provenge, Zytiga, Xtandi a Taxotere. Do léta 2014 se jeho rakovina rozšířila do celé kostní dřeně. Léčba přípravkem Xofigo byla zahájena v únoru 2014. Bohužel vyvinul progresivní selhání kostní dřeně, což je společný vývoj u mužů s nekontrolovaným karcinomem prostaty. Jeho tvorba červených krvinek byla tak zhoršena, že mohl být udržován pouze na měsíční transfuzi krve. Když bylo Xofigo zastaveno v srpnu 2014, počet PSA vzrostl na více než 120. Billova šance na další šest měsíců života byla méně než jedna z deseti.
Až do tohoto okamžiku vedl jiný doktor svůj případ. Těsně předtím, než změnil dohled nad svou lékařskou péčí do mé kanceláře, jeho předchozí lékař zahájil návrh zákona o léčivém přípravku s názvem Mekinist. Mekinist je pilulka, která je schválena FDA pro metastatický melanom. Vzhledem k tomu, že použití pro rakovinu prostaty (mimo použití užití) není kryto pojištěním, Bill si koupil samotnou pilulku za cenu 10 000 USD měsíčně.
Jeho investice se však vyplatila. Do prosince 2014 PSA klesla na 18,96, jeho kostní dřeň opět začala fungovat a již nepotřeboval žádné další krevní transfúze.
Billovo zdraví se zlepšilo natolik, že se vrátil do zaměstnání na plný úvazek a dokonce udělal časté výlety se svou rodinou do Evropy a na různá místa v USA v příštích dvou letech. Mekinista byl dobře tolerován bez významných vedlejších účinků. Bohužel, jeho rakovina prostaty se nakonec stala rezistentní vůči Mekinistovi a rakovina začala postupovat. Naše další intenzivní úsilí o nalezení jiné mimořádné kouzelné kulky bylo neúspěšné a podstoupil tuto chorobu počátkem roku 2016.
Billův Mekinista byl úžasný štěstí. Poté, co prokázal tak velkou reakci na rakovinu, dokonce dokázal přesvědčit svou pojišťovnu, aby pokryla náklady. Dosažení remisí rakoviny v tak pozdějším stadiu onemocnění je opravdu pozoruhodný, což je svědectví průkopnických produktů, které se vyvíjejí ve farmaceutickém průmyslu. Vzhledem k tomu, že se vyvíjí mnoho nových agentů, zlepšuje se pravděpodobnost úspěchu, jako třeba Billův případ, opakovat.
Genetické testování: prostředek pro inteligentní výběr
Problémem je nyní, že existuje mnoho nových agens, které jsou schváleny ve všech typech rakoviny. Jak víš, který agent si vybrat? Snažili jsme se dávat Mekinistovi několika dalším pacientům, ale bez viditelného protinádorového přínosu. To není překvapující vzhledem k tomu, že rakovina prostaty není jediným onemocněním. Dlouho jsme zaznamenali velké rozdíly v tom, jak pacienti reagují na různé látky. Existuje však další oblast rychlého technologického pokroku, který nám může pomoci třídit pacienty pro specifické terapie. Příchod genetického testování nádorových buněk může nakonec přinést náhodný konec éry vychystávání.
Myšlenkou je vybrat léčbu identifikací genetického profilu rakovinných buněk sekvenováním genů. Nekontrolovaný buněčný růst, "rakovina", je výsledkem nesprávných genů. Specifické mutované geny, které souvisí s buněčným růstem, se mohou dostat do polohy "zapnuto". Tyto mutace mohou být identifikovány sekvenováním genů. Více než 50 genů bylo zjištěno, že selhalo v rakovině prostaty. Genetická analýza nádorového tkáně ukazuje, že v průměrné rakovinné buňce se vyskytují asi čtyři geny, které jsou mutovány. Počet zjištěných chybných genů však může být v rozmezí od 1 do více než 10.
Je to tak vzrušující, jak slibuje tento druh "inteligentního" výběru, ale přesto musíme překonat řadu výzev. Sekvenování genů může konzistentně identifikovat poruchy genů podle jména, ale ne vždy skutečnou funkci genu. Když známe tuto funkci, často nemáme specifické léky na potlačení problému, který gen vytváří. Dokonce i když existuje aktivní léčba k léčbě specifického defektního genu u jiného typu rakoviny, neexistuje žádná záruka, že jeho podání bude také účinné u rakoviny prostaty. Například Mekinist je považován za účinný v boji proti chybnému chování genu GNAS u pacientů s melanomem. Zatím však nemáme údaje ukazující, že Mekinist bude účinný u pacientů s karcinomem prostaty s GNAS .
Metody genetického testování
Ve skutečnosti jsme se pokoušeli získat rakovinné buňky pro genetické testy v Billu pomocí kostní biopsie řízené skenováním. Biopsie byla bohužel neúspěšná, protože nebyly získány životaschopné nádorové buňky. Naše zkušenosti s biopsií k získání nádorových buněk z kosti pro genetické testování u pacientů s rakovinou prostaty byly úspěšné pouze u přibližně poloviny pacientů, u kterých jsme se pokusili provést biopsii. Až donedávna byla kostní biopsie jedinou cestou k přístupu k genetickému materiálu v nádorových buňkách. Kostní biopsie je však těžkopádná a nepříjemná a vyžaduje jehlu s velkým vývrtem. Technologie naštěstí pokračuje ve stále se zrychlujícím tempu. Nejnovějším průlomem je zjištění, že nádorová DNA uvolněná do krve z umírajících rakovinných buněk může být detekována a testována krevními testy.
Testování DNA v krvi je mnohem jednodušší než provedení kostní biopsie. Kromě faktoru pohodlí je DNA v krvi složená z DNA uvolněné ze všech nádorů v těle. Genetický materiál odvozený z biopsie jediného tumoru často neřekne celý příběh, protože rakovina je tak geneticky nestabilní, že různé lokality rakoviny od stejného pacienta mohou být geneticky odlišné.
Krevní test nádorové DNA je nyní komerčně dostupný. Společnost, která provádí test, se nazývá Guardant Health. Říkají krevní testy, které testují rakovinné geny Guardant360. Zkouška testu pro 70 nejčastějších mutací pozorovaných při rakovině. Byly provedeny studie testování, zda abnormální geny zjištěné v krvi odpovídají abnormálním geny zjištěným tradiční biopsií nádoru u stejného pacienta. Krevní test vypadá, že funguje velmi dobře.
Po zjištění abnormálního genu
Takže se vraťme k hlavnímu tématu využití geneticky odvozených informací k výběru léčby rakoviny prostaty u mužů s rakovinou prostaty, kteří vyčerpali své možnosti léčby schválené FDA. Když je zjištěn abnormální gen, existují v podstatě čtyři možné výsledky:
- Žádná známá léčba není spojena s tímto konkrétním abnormálním genem rakoviny.
- Existuje léčba rakoviny prostaty schválená FDA pro tento specifický gen
- K dispozici je schválená léčba FDA, která funguje pro jiný typ rakoviny (plic, ledviny, melanom atd.), Které mohou mít protirakovinovou aktivitu v rakovině prostaty s touto specifickou genovou abnormalitou.
- Existují nové látky, které jsou hodnoceny pro tuto specifickou genetickou abnormalitu v klinických studiích buď v rakovině prostaty nebo jiném typu rakoviny. Pacienti, kteří mají tento typ mutace, mohou pravděpodobně reagovat na tento konkrétní prostředek s ohledem na známý způsob účinku agens.
S odkazem na výše uvedené z praktických důvodů nebudou první dva výsledky pro pacienty velkou pomoc. Konkrétně, pokud jde o druhý výsledek, většina pacientů, kteří podstoupili genetické testy na léčbu rakoviny prostaty, již vyčerpala možnost léčby, která je schválena FDA pro léčbu prostaty. Třetím a čtvrtým výsledkem jsou ty, které mohou poukázat na typ terapie, která by jinak byla ztracena v pozadí množství volných možností, které je třeba vzít v úvahu.
Je nešťastné, že Billův profil genů by nikdy nebyl dosažen přes naše nejlepší úsilí. Dopad Mekinistu na jeho dlouhověkost a kvalitu života byl opravdu ohromný. V tomto okamžiku nevíme, zda se jeho vynikající odezva vyskytla kvůli jeho poruše GNAS, jinému genu nebo specifické kombinaci genů. Nicméně, nyní se snadným přístupem k genetické informaci pomocí testování krve se společností Guardant360 budeme moci naučit, která léčba pravděpodobně vyvolá odpověď na rakovinu na základě specifického genetického profilu každého pacienta.