Protonové záření je zvýšený druh radiace, který získává popularitu pro léčbu rakoviny prostaty. Muži, kteří uvažují o protonovém záření, musí porovnávat a kontrastovat s jinými typy záření, aby zjistili, zda je protonová terapie výhodná vzhledem k jejich specifickým okolnostem.
Úplný průběh protonového záření vyžaduje pět ošetření týdně po dobu osmi nebo devíti po sobě jdoucích týdnů.
Během každé návštěvy jsou pacienti umístěni před neviditelným svazkem protonů, které se zaměřují na prostatickou žlázu.
Proton vs. fotonové záření
Protonové záření se liší od jiných typů záření , které se spoléhají na fotony. Fotonové záření pochází ze tří typů: modulovaná radiační terapie (IMRT), radiační záření (brachyterapie) a stereotaktická radioterapie (SBRT). Někdy je používána kombinace brachyterapie ve spojení s jedním z dalších typů paprskového záření.
Všechny typy radiace jsou účinné, což vede ke smrti rakovinných buněk. Všichni mohou potenciálně způsobit vedlejší účinky, pokud se záření dotýká sousedních normálních orgánů, jako je močový měchýř, konečník a močová trubice.
Riziko erektilní dysfunkce
Zatím odborníci nejsou schopni souhlasit s tím, že jeden typ záření důsledně překonává všechny ostatní. Avšak v závislosti na různých typech situací, s nimiž se pacienti potýkají, jedna forma terapie může mít výhody oproti ostatním.
Všechny možnosti, pokud jsou poskytovány zkušenými lékaři, dosahují dobrých rychlostí léčení a mají poměrně málo trvalých vedlejších účinků - s výjimkou rizika erektilní dysfunkce (ED).
Riziko trvalého ED definovaného jako ED nereaguje na Viagra nebo podobné léky - je asi 50 procent všech druhů záření.
Riziko je vyšší u starších mužů a u mužů s preexistujícím sexuálním postižením. Riziko je u mladších mužů nižší a pokud je již předem existující sexuální funkce dobrá. Léčba ED vyvolaného radiací je účinná, ale nepřirozená a vyžaduje buď injekci prostaglandinů do penisu nebo chirurgicky umístěného protetického implantátu.
Dolní řádek, i když ED po záření je běžné, se nepovažuje za rozhodující faktor při výběru jednoho druhu záření než jiný. Je to proto, že riziko ED je stejné u všech typů záření. Srovnání radiačních možností proto závisí na jiných faktorech, jako jsou míra léčení a incidence močového měchýře nebo rektální problémy.
Riziko popálení konečníku
Historicky, s využitím starších technologií radiace, byly popáleniny v konečném důsledku z radiace obyčejné a potenciálně ničivé. Nyní v této moderní době, kvůli lepším metodám cílení, se vážné popáleniny v oblasti konečníku staly velmi neobvyklou. V současné době mají všechny čtyři typy radiace (protonové záření, IMRT, brachyterapie a SBRT) poměrně podobné (1 až 2%) riziko dlouhodobých rektálních problémů.
Existují dvě výjimky z tohoto tvrzení. Za prvé, některé, ale ne všechny studie SBRT naznačují, že může mít mírně vyšší riziko popálenin v rektu než u ostatních tří možností, což je riziko v rozmezí 3 až 4 procent.
Druhou výjimkou je "staromódní" protonové záření. Starší protonové zařízení přináší širší paprsek záření, což pravděpodobně vede k "nadměrnému" záření do konečníku. Moderní protonové záření, nazývané intenzita modulovaná protonová terapie (IMPT), je dodáváno pomocí malých tužkových paprsků, které jsou velmi podobné typu technologie použité při dodávce IMRT. Jak IMPT, tak IMRT mohou vytvořit "zakřivené" pole záření, které může být tvarováno tak, aby se blížilo k sférickým okrajům prostatické žlázy. To má za následek mnohem menší záření před ozařováním a tím i menší riziko poškození rektu.
Gel, který zabraňuje spálení konečníku
Celoživotní rektální spálenina je vzácná, ale může být velmi oslabující, což vede k bolesti, krvácení a ztrátě rektální kontroly. Revoluční technologie SpaceOAR značně snižuje riziko vážného spálení konečníku. SpaceOAR hydrogel je injektován mezi prostatickou žlázou a rektální stěnou a zůstává na místě po celou dobu záření. Hydrogel pohne rektální stěnou pryč od prostaty a mimo pole záření. Takže riziko vyhoření záření do konečníku je téměř vyloučeno.
Riziko vzniku radiačních onemocnění močových cest
Poruchy močení po záření zahrnují bolest během močení, naléhavost moči a časté probuzení v moči. Riziko symptomů po záření je zvýšeno u mužů s preexistujícími močovými problémy a u mužů, kteří mají obzvláště velké prostatické žlázy.
Riziko močových problémů se také zvyšuje při použití osivových implantátů. Je to proto, že celková dávka záření dodávaného semeny je vyšší. Uretra, průchod močového měchýře, který přenáší moč z močového měchýře na vnější stranu přes penis, probíhá přímo uprostřed prostaty. Proto je dočasné podráždění během záření a bezprostředně po záření společné mezi všemi možnostmi.
Dlouhodobé močové symptomy se vyskytují u asi 10 procent mužů, kteří mají implantáty. Dlouhodobé močové příznaky mohou nastat také u ostatních možností, ale u méně než 5 procent pacientů, za předpokladu, že nemají příliš velké žlázy nebo významný stupeň již existujících močových problémů. Léky na potlačení těchto dlouhodobých močových symptomů jsou pouze částečně účinné. Existuje tendence, aby se dlouhodobé příznaky pomalu zlepšovaly, i když se významné zlepšení nemusí objevit po několik let.
Celkově kromě výše uvedených výjimek je riziko močových a rektálních nežádoucích účinků poměrně podobné všem možnostem. To nás vede k řešení míry vyléčení, které se liší v závislosti na stádiu rakoviny pacienta. U mužů, kteří jsou kandidáti na radiaci, byly popsány dvě velké stadia rakoviny prostaty: "vysoce rizikové a" středně rizikové ".
Radiace pro vysoce rizikový karcinom prostaty
Vzhledem k tomu, že existují lepší studie pro vysoce rizikové, je výběr léčby méně kontroverzní než pro středně rizikové. Muži s vysokým rizikem se vyznačují alespoň jedním z následujících faktorů:
• Gleason stupeň 8 nebo vyšší
• hladina PSA v krvi přes 20 let
• Digitální rektální vyšetření, které vykazuje velký nádor nebo rakovinu mimo prostatu
U vysoce rizikového onemocnění doporučují odborníci "všichni ven" terapeutický přístup. Jak bylo uvedeno výše, záření osiva přináší vyšší dávku radiace ve srovnání s jinými možnostmi. Vyšší dávka zvyšuje míru vytvrzení. Velká studie nazvaná klinická studie ASCENDE-RT potvrzuje tento předpoklad. Studie prospektivně porovnávala IMRT samostatně s IMRT plus implantát osiva. Kombinace semen plus IMRT vedla k 20% vyšší míře vytvrzení ve srovnání s léčbou samotnou IMRT. Jako takový je shoda, že radiaci osiva v kombinaci s IMRT je nejlepší druh radiace pro muže s vysoce rizikovým onemocněním.
Vzhledem k tomu, že existuje mnoho podobností mezi moderními protonovými terapiemi (IMPT) a IMRT, je pravděpodobně rozumné nahradit IMPT (plus semena) za IMRT plus semena u mužů s vysoce rizikovým onemocněním. Tato zaměnitelnost však nebyla v klinickém hodnocení nikdy potvrzena. Snad tento nedostatek je částečně kompenzován určitými fyzickými výhodami, o nichž je známo, že jsou spojeny s protony ve srovnání s fotony. Protinádorová energie přenášená pomocí protonového paprsku se zastaví v prostatě, což snižuje vystavení záření normální tkáni na vzdálené straně žlázy.
Naproti tomu fotonové záření prochází přímo tělem a vystavuje většímu množství těla radiaci. Hlavní argument pro použití protónového záření spíše než IMRT je založen na tomto předpokladu, že dochází ke snížení množství normálních tělesných tkání vystavených záření.
Radiační onkologický karcinom prostaty
Existuje mnohem větší flexibilita při volbě středně rizikového onemocnění. Dobré výsledky byly zaznamenány se všemi možnostmi. Nicméně, mnoho odborníků začíná rozdělit střední rizika do příznivých a nepříznivých podtypů. Pomocí tohoto systému musí muži s příznivým podtypem splňovat všechna následující kritéria:
• Gleason 3 + 4 (namísto Gleason 4 + 3)
• Pouze dva nebo tři biopsie jádra celkem, které obsahují rakovinu
• hladinu PSA v krvi nižší než deset
• Pokud má lékař pocit uzliny, je malý a obsažený
Při příznivém středně rizikovém riziku by byly všechny možnosti - semena, záření SBRT, IMRT a proton (IMPT) - rozumné. Muži s velmi velkými prostatickými žlázami, například nad 60 cm až 80 cm3, nebo muži, kteří mají nadměrný stupeň preexistenčních močových symptomů, čelí vyššímu riziku dlouhodobých močových problémů s radiačním zárodkem a pravděpodobně by se měli rozhodnout pro SBRT, IMRT nebo IMPT . Je-li používán hydrogel Hydrogel pro ochranu rizik rektálního poškození, SBRT je atraktivní volbou pro IMRT a protonové záření, neboť počet požadovaných ošetřovacích návštěv je mnohem nižší u SBRT ve srovnání s IMRT a protonovou terapií.
Nepříznivý karcinom prostaty s přechodným rizikem si zachovává charakteristiky středně rizikového (Gleason 7, PSA od 10 do 20 nebo středně závažného prostatického uzlíku), ale nevyhovuje přísným kritériím popsaným výše pro příznivé střední riziko. Příklady jsou: Gleason 4 + 3, muži s více než jedním středně rizikovým faktorem a muži s více bioptických jader obsahujícími rakovinu. Tyto faktory naznačují typ onemocnění, které je potenciálně agresivní. Léčba by proto měla být kombinací IMRT (nebo IMPT) plus implantátu osiva. Tento přístup se může zdát shodný s tím, co bylo výše doporučeno pro vysoce riziková onemocnění. Existuje však zásadní rozdíl - způsob, jakým se hormonální terapie využívá.
Hormonální terapie je nutná pro všechny muže, kteří dostávají záření, s výjimkou mužů s příznivým středně rizikovým rizikem. Typicky se Lupron nebo lék podobné Lupronu zahajuje dva měsíce před zářením a pokračuje během záření. Muži s nepříznivým přechodným rizikem pokračují v hormonální léčbě celkem 6 měsíců. Muži s vysokým rizikem pokračují déle, zastavují se po 18 měsících. Přesvědčivá studie zveřejněná v New England Journal of Medicine také naznačuje, že silnější typ hormonální terapie nazývané Zytiga by měl být podáván společně s přípravkem Lupron pro muže s vysokým rizikem.
Proton terapie Výhody a nevýhody
Protonové záření může znamenat přírůstkové zlepšení oproti IMRT kvůli snížené expozici okolních normálních tělesných tkání proti radiaci. Proto v situacích popsaných výše, kde by se IMRT normálně uvažovalo, muži mohou upřednostňovat volbu protonového záření přes IMRT. Předpokládané výhody protonového záření nad IMRT zůstávají teoretické a klinicky neprokázané. Žádné studie "head to head", které porovnávají IMRT a protonové záření, neexistují.
Nevýhody spojené s protonovým zářením souvisí s jeho vysokými náklady a skutečností, že ne všechny programy pojištění kryjí protonové záření. Kromě toho existuje poměrně málo center, kde se provádí protonové záření, takže geografické nepohodlí mohou být hlavním faktorem, protože je zapotřebí mnoho návštěv v období 5 až 9 týdnů.
Muži, kteří uvažují o léčbě rakoviny prostaty, musí udělat své domácí úkoly. Nežádoucí účinky radiace mohou být nevratné. Výběr optimálního záření se mění podle okolností pacienta. Při zvažování záření je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů.
> Zdroje:
> James, ND., Et al. "Abirateron pro rakovinu prostaty, která nebyla dříve léčena hormonální terapií." New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW a kol. "Potlačení androgenů v kombinaci s volitelnou nodální a dávkovou eskalovanou radiační terapií (studie ASCENDE-RT): Analýza koncových bodů přežití pro randomizovanou studii porovnávající zvýšení dávky brachyterapie s nízkou dávkou na zvýšenou dávku zvýšenou stimulací středně rizikový karcinom prostaty. " Mezinárodní žurnál radiační onkologie * Biologie * Fyzika 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Účinnost orálního sildenafilu u pacientů s erektilní dysfunkcí po radioterapii u karcinomu prostaty". Urology 53.4 (1999): 775-778.