Za posledních patnáct let se moderní myšlení o tom, jak léčit rané stavy metastáz prostaty, mění. Různé studie ukazují, že menšina pacientů s počátečními metastázami nemá rozsáhlé mikroskopické metastázy, jak se dříve domnívalo. Proto může být menšina mužů s méně než pěti metastázami stále léčena agresivní terapií za použití radiace nebo operace k vymýcení metastáz.
Oligometastázy
Možnost, že někteří pacienti s raným metastatickým onemocněním jsou stále léčitelní, se nazývá oligometastázy. Ošetřitelnost oligometastáz byla prokázána u různých typů rakoviny, včetně nádorů plic , tlustého střeva, melanomu a prostaty. Někteří jedinci, jejichž metastázy byly léčeny chirurgickým zákrokem nebo radiací, se dostaly do dlouhodobé remise (část II této série).
Léčba je spíše snadná, pokud jde o malý počet nodálních nebo kostních metastáz. Radiace jsou obecně jednodušší než operace, ale rakovinné lymfatické uzliny jsou potenciálně odstranitelné prováděním operace. Omezujícím faktorem je odrazující skutečnost, že léčba může být zbytečná, pokud existují nezjištěné mikro-metastázy. Pokud nastane druhý scénář, rakovina relapsuje po řádku, když mikro-metastázy rostou natolik, aby byly detekovány.
Dalším problémem je, že existuje riziko nežádoucích účinků vyvolaných léčbou.
Nicméně, když je ozařování používáno obratně a ošetřuje se jen několik skvrn, jsou vedlejší účinky obvykle mírné. Nejvíce by se mělo léčit 4 nebo 5 bodů. Při větším počtu metastáz je pravděpodobnost vzniku mikrometastáz vysoká. Dalším problémem je, že léčba kostních metastáz může narušit funkci kostní dřeně, což je místo, kde se nachází imunitní systém.
Rozsáhlé záření kosti je proto velmi špatným nápadem. Je-li však ošetřovaná oblast kostní dřeně malá, dlouhodobé účinky na imunitní systém by měly být zanedbatelné.
Oligometastázy jsou potenciálně vyléčitelné, ale předem nedokážeme stanovit, které oligometastatické pacienty budou léčeny agresivní terapií. I když většina mužů s oligometastatickým onemocněním dochází k úplné remisi, pouze menšina z nich zůstává trvale remisí. Proto se stávajícím stavem dostupných technologií je jediným způsobem, jak vyléčit muže, kteří mají léčitelná oligometastázy, podat léčbu všem potenciálním kandidátům.
Protokoly pro léčbu oligometastáz se opírají o záření nebo chirurgický zákrok k vymýcení všech viditelných míst onemocnění. Mohou být zvážena jak intenzita-modulovaná radiační terapie ( IMRT ) a stereotaktická radioterapie (SBRT). IMRT se běžně používá k léčbě oligometastáz, které se nacházejí v lymfatických uzlinách, zatímco SBRT je praktičtější (a možná i účinnější) volbou pro léčbu kostních metastáz. IMRT je podáván v malých dávkách po dobu 6-8 týdnů, zatímco SBRT používá vyšší dávku podávanou v méně zasedání a obvykle je ukončena za 2 týdny nebo méně.
Zvýšená účinnost SBRT může být způsobena tím, že vysoké dávky záření podávané během krátké doby vyvolávají zánětlivou reakci, která stimuluje imunitní systém pacienta.
Abskopální efekt
Bylo prokázáno, že SBRT aktivuje vrozené i adaptivní imunitní odpovědi. Studie prokázaly, že dokonce i při jediné ablativní dávce záření do nádoru existuje primární účinek T-buněk v odvodňovací lymfatické tekutině. Tato odezva T-buněk může vytvořit imunitní zprostředkovaný protinádorový přínos, v němž může imunitní systém pacienta potom napadnout rakovinu v jiných částech těla.
Používání radiace v jednom místě, které vede ke smrštění rakoviny v jiné oblasti těla, se nazývá "Abskopální efekt".
Hormonální terapie používající Lupron je často přidávána k radiaci, aby se zlepšil protinádorový účinek. Lupron potenciálně splní dvě věci: Za prvé, zvyšuje zabíjecí účinek záření. Za druhé cirkuluje krví, kde může odstranit mikro-metastatické onemocnění v počátečním stadiu (adjuvantní chemoterapie s Taxoterem, který také cirkuluje krví k napadení mikro-metastatického onemocnění).
Výsledky pomocí SBRT
Zkontroloval jsem některé z teorií pozadí, jak léčit metastatické onemocnění, kdy existuje jen omezený počet metastazujících míst, může být prospěšné a v některých případech i léčebné. Na schůzce Americké společnosti pro klinickou onkologii v roce 2015 Dr. Daniel Henderson z londýnské Royal Marsden Hospital v Londýně informoval o své zkušenosti s léčbou 21 oligometastatických pacientů s rakovinou prostaty.
Dr. Henderson definoval oligometastatickou rakovinu prostaty jako 1-3 místa metastázy, obvykle se vyskytující několik let po radikální léčbě primárního onemocnění s chirurgickým zákrokem nebo radiací zaměřeným na prostatu. Ve své prezentaci poukázal na to, že standardní léčbou je dlouhodobá androgenní deprivační terapie (ADT), která je účinná při kontrole rakoviny, ale má negativní vliv na kvalitu života, protože způsobuje únavu, zvýšení tělesné hmotnosti, osteoporózu, ztrátu svalové hmoty, horké blikání a ztráta libida.
Ve studii Dr. Hendersonova skupina vyhodnotila, jak dlouho by mohly odložit zahájení léčby ADT léčbou metastatického místa se stereotaktickou radiační terapií (SBRT), v naději, že SBRT zpomalí progresi onemocnění a zabrání potřebě použití ADT.
Pacienti, kteří měli po předchozím chirurgickém zákroku nebo zářením zvýšené hladiny PSA, prošli skenováním s F-cholinem PET / CT. Žádný z pacientů nedostal předchozí hormonální terapii.
Po podání SBRT byla dávka 30 Gy ve 3 frakcích podána s Cyberknife systémem. Časové zpoždění předtím, než bylo zapotřebí zahájit ADT, bylo počítáno počínaje dobou SBRT. PSA byla kontrolována každé tři měsíce a bylo provedeno další vyšetření pomocí F-cholinu PET / CT podle potřeby.
Paliativní ADT pro metastatické onemocnění
Z 21 pacientů bylo 6 pacientům podáno 3 až 6 měsíců spolu s SBRT. Většina mužů měla pouze jedno oligometastatické místo a většina metastatických míst byla spíše v lymfatických uzlinách než v kostech. Celkově bylo celkem 8 kostních lézí a 20 léčených míst lymfatických uzlin. Při mediánu sledování po 16,7 měsících nevyžadovalo 81% (17 pacientů) žádnou terapii s ADT. Střední přežití bez ADT je pro celou skupinu 28 měsíců. Dvacet pacientů mělo po léčbě pokles PSA. Střední procentní snížení PSA bylo 84 procent. Nebyla zaznamenána žádná závažná radiační toxicita nad stupeň 2. Výskyt toxicity CTCAE stupně 1 a 2 (viz níže *) činil 29% (6 pacientů) a 5% (1 pacientka). Nebyla pozorována toxicita stupně 3 nebo vyšší. Celkově Dr. Henderson a jeho skupina cítili, že SBRT je dobře tolerována a je výhodná při oddálení zahájení hormonální terapie.
Tato studie ukazuje, jak nové možnosti léčby vyplývají z příchodu dvou nových typů vylepšené technologie: Za prvé, lepší technologie skenování, která dokáže detekovat malé metastázy v časném stádiu dříve, než se choroba rozšíří do více oblastí těla.
A za druhé, jak silnější záření, které je schopné "sterilizovat" rakovinu, a zároveň je dostatečně přesné, aby ušetřilo okolní zdravé orgány od jakéhokoli poškození způsobeného radiační terapií. Tento agresivní přístup detekce metastatického onemocnění co nejdříve a poté zahájení agresivního léčebného protokolu podáním léčebných dávek záření se pravděpodobně stane více populární, protože lidé si uvědomují, že tato možnost léčby existuje.
> Zdroj:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Synergický účinek radioterapie a imunoterapie: slibné, ale ne jednoduché partnerství. Critical Reviews in Oncology / Hematology , 111 , 124-132.