Aktivní sledování, chirurgie nebo záření? Co říkají studie
Vzhledem k absenci dobře navržených srovnávacích studií byl výběr léčby pro rakovinu prostaty velmi kontroverzní. Nicméně, v říjnu 2016, dva mezníky, které byly publikovány v New England Journal of Medicine, které uvádějí desetileté výsledky, pocházejí z 1 643 odvážných dobrovolníků, kteří se nechali náhodně rozdělit (podobně jako "kreslící slámy") na léčbu buď chirurgickým zářením, dohled.
První studie porovnávala desetileté výsledky přežití, zatímco druhá studie společníka použila dotazníky k porovnání výsledku kvality života. Nejprve se budeme zabývat otázkou přežití. Pak budeme diskutovat o důsledcích kvality života.
Význam studijního designu
Nalezení dobrovolníků, kteří se účastní náhodně přidělené léčby, je těžké dosáhnout, než zvolit samotnou léčbu. Není divu, že je to jediná studie, která byla kdy publikována. Randomizace je však nezbytná pro zajištění toho, aby pacienti v každé ze tří skupin byli stejně zdraví a měli ekvivalentní typ rakoviny prostaty. Bez jistoty parity mezi skupinami by výsledky studie byly nedůvěryhodné.
Srovnejte se se studiem
Hlavní hodnotou randomizované studie je, že nově diagnostikovaní pacienti s rakovinou mohou získat přesné informace o tom, jak se porovnávají tři nejčastější léčebné přístupy.
Pro správné porovnání však musí být profil pacienta podobný pacientům, kteří se účastnili studie. Podívejme se tedy na profil účastníků studie. Jejich věk se pohyboval od 50 do 69 let, přičemž průměrný věk byl 62 let. Průměrný PSA činil 4,6. V jedné čtvrtině mužů doktor dokázal prstem cítit uzel na prostatu.
Devět z deseti mužů mělo hladiny PSA méně než deset (i když bylo několik pacientů s hladinami PSA mezi 10 a 20). Tři čtvrtiny mužů měly Gleason 3 + 3 = 6, jedna pětka měla Gleason 7 a jeden z padesáti mužů měl skóre Gleason 8-10.
Monitorování pomocí aktivního sledování
Sledování všeho, co se říká "rakovina", je špatně u pacientů a lékařů. Je to docela nový nápad a metodika se stále vyvíjí. Metoda monitorování v této studii se téměř spoléhala na PSA . Použití následné biopsie nebo zobrazování pomocí multiparametrické MRI nebylo doporučeno, což je podle dnešních standardů neobvyklé. Během 10 let studia téměř polovina mužů v dozorové skupině měla operaci nebo záření, které není neobvyklé. Základní filozofií aktivního sledování je pečlivě sledovat muže a pokud rakovina roste, aplikujte léčivou léčbu před rakovinovým spreadym.
Dopad léčby na přežití
Primárním návrhem studie bylo odpovědět na jednu otázku - přežití. Když muži poprvé slyší, že mají rakovinu, většina z nich je konzumována myšlenkami, jak se vyhnout předčasné úmrtnosti. Pokud je přežití prioritou, tato studie jasně uvádí, že přístup k léčbě nemá žádný vliv .
Ve všech třech skupinách byl výsledek stejný. Pouze 1 procenta mužů (celkem 17 mužů) zemřelo během prvních 10 let z rakoviny prostaty. Tento údaj je ještě nižší, pokud zvážíme, jaký by byl výsledek, kdyby byli muži s Gleasonem 7 a / nebo hmatatelným uzlíkem vyloučeni ze studie. V prvních 10 letech bylo u mužů s Gleasonem 6 a normální rektální zkouškou pouze šest úmrtí (šest mužů bylo rovnoměrně rozděleno mezi tři skupiny). Dopad léčby na mortalitu, přinejmenším během prvních deseti let, se zdá být irelevantní.
Co o metastázách?
Ale co po 10 letech?
To není otázka velice vysoké priority u mužů, kteří tlačí 70; muži ve svých 80 letech pravděpodobně umírají z nesouvisejících příčin. Ale je to rozhodně důležitá otázka pro muže, kteří jsou ve svých 50 letech. Studie uvádí o něco vyšší riziko vzniku metastáz u skupiny mužů, kteří byli ve sledování v porovnání s okamžitým chirurgickým zákrokem nebo radiací. Konkrétně, po 10 letech žilo metastázy pouze 29 mužů, 13 nemocných a 16 žáků. zatímco 33 sledovaných mužů mělo metastázy . Vypočítá se tak o 3% vyšší riziko metastáz s dohledem ve srovnání s okamžitým chirurgickým zákrokem nebo radiací. Není to velký rozdíl, ale určitě je to důsledkem, pokud jste jedním z nešťastných mužů ve 3 procentách.
Vliv metastáz na přežití
Vzhledem k tomu, že alespoň 50 procent mužů, kteří vyvinou metastázy, nakonec zemře na rakovinu prostaty, podle této studie se zdá, že muži, kteří jsou léčeni aktivním sledováním, budou mít mírně vyšší úmrtnost (asi o 1 až 2 procenta vyšší) se objevují od 10 do 20 let po diagnóze, ve srovnání s muži, kteří podstoupili okamžitý chirurgický zákrok nebo záření. Tuto skutečnost je však třeba vzít s velkým zrnem soli, vzhledem k tomu, že používané techniky dohledu byly podle moderních norem nedostatečné. Jak bylo uvedeno výše, muži byli sledováni pouze s PSA. Neměli pravidelné skenování s multiparametrickým MRI , ani nebyly prováděny žádné pravidelné biopsie screeningu. Tito pacienti byli do značné míry ochotni se starat o sebe. Vzhledem k této úžasné úrovni zanedbání se zdá, že zvýšená míra metastáz pouze o 3 procenta je spíše nízká.
Technologie dozoru se dramaticky zlepšila
Existuje další přesvědčivý důvod domnívat se, že vyšší míra metastáz uvedená v této studii nadhodnocuje nebezpečí aktivního sledování. Profil mužů, kteří byli přijati do této studie, není typický pro typy mužů, kteří se obvykle doporučují pro aktivní sledování. Více než čtvrtina mužů v této studii měla Gleasonův skóre 7 nebo vyšší, na digitálním rektálním vyšetření jejich prostaty, nebo obojí. Jedná se o mnohem agresivnější typ profilu rakoviny, než je obvykle doporučováno pro sledování.
Technologické vylepšení s chirurgií nebo zářením?
Než opustíme diskusi o přežití a budeme pokračovat v diskusi o kvalitě života, mám ještě jedno další poznání. Kritizoval jsem metodiku studie tím, že spoléhal na monitorování PSA jako nedostatečný. Ale co techniky chirurgie nebo záření? Chtěli bychom očekávat vyšší míru léků pomocí technologie 2016 ve srovnání s tím, co muži v této studii dostali? Krátká odpověď je ne. Ačkoli studie robotické chirurgie hlásí rychlejší uzdravení, míra léčení a míra sexuálního a močového uzdravení se nezlepšily. Pokud jde o vnější záření paprsku, rychlosti vytvrzení a vedlejší účinky s moderní IMRT jsou ve stejném rozsahu.
Kvalita života záleží na tom, zda je přežití stejné
Pokračování v aktivním sledování má smysl jen při interpretaci prostřednictvím perspektivy kvality života. Jediným důvodem k vynechání léčivé léčby je oprávněná obava, že normální sexuální a močová funkce bude vážně narušena. Pokud by léčba neměla žádné vedlejší účinky, může mít každý léčbu; muži by mohli pokračovat svým životem a zapomenout na sledování nad rámec periodické kontroly PSA. Podívejme se ovšem na nejčastější problémy spojené s léčbou, na riziko impotence a inkontinence.
Dotazníky před a po léčbě
V doprovodné studii hodnotící kvalitu života byli všichni účastníci dotazování o jejich sexuální funkci a kontrole moči před léčbou, 6 a 12 měsíců po léčbě a každoročně poté. V tomto srovnání byla chirurgie snadno identifikována jako nejhorší možnost z hlediska kvality života. Před zahájením léčby měla pouze 1 procenta mužů inkontinenci moči a potřebovala absorpční podložky. To však vzrostlo na 46 procent 6 měsíců po operaci a pomalu se zlepšilo na 17 procent o 6 let později. Šest let po záření, naopak jen 4% mužů potřebovalo podložku. Osm procent mužů na sledování vyžadovalo podložku (pamatujte, že téměř 50 procent mužů na aktivním sledování prodělalo opožděné operace nebo záření).
Dopad léčby na sexuální funkce
Myslím, že nejkonkrétnějším způsobem, jak sdělit výsledky studie o sexuální funkci / dopadu, je poskytnout vám přímý citát ze studie:
"Na počátku 67 procent mužů uvedlo, že erekce jsou dostatečně pevné pro pohlavní styk, ale o 6 měsíců, které poklesly na 52 procent v aktivní monitorovací skupině, na 22 procent v radiační skupině a na 12 procent v operační skupině. Erektilní funkce zůstala v operační skupině horší ve všech časových bodech a ačkoli došlo k nějakému zotavení na 21 procent ve 3 letech, tato míra opět klesla na 17 procent za 6 let. Rychlost u radiační skupiny byla u 6 let 27 procent. Míra v aktivní monitorovací skupině byla 41 procent ve 3 letech a 30 procent v 6. roce. "
Zatímco u těchto relativně starších mužů bude docházet k nevyhnutelnému poklesu sexuální funkce, výsledky stále ukazují, že chirurgie má mnohem větší negativní dopad než radiace nebo aktivní sledování. Jak bylo uvedeno ve studii, třetina mužů v této věkové skupině je již před léčbou impotentní. Vzhledem k tomu, že předtím bezmocní muži nemohli být radiacím více impotentní a jiné závažné vedlejší účinky byly vzácné, zdá se, že existuje malá motivace vyhnout se radiaci v podskupině mužů, kteří již existují bez impotence.
Závěry z těchto dvou orientačních studií
Za prvé, míra přežití s aktivním sledováním se rovná okamžitému chirurgickému zákroku nebo vyzařování do 10 let. K zajištění bezpečnosti a přežití po více než deseti letech by muži, kteří uvažovali o aktivním sledování, měli vyloučit přítomnost jakéhokoli onemocnění stupně Gleason 7 nebo více s multiparametrickým magnetickým rezonančním vyšetřením na počátku a následnou ročenkou. Za druhé, míra přežití s radiací je ekvivalentní chirurgickému zákroku, ale s mnohem menším močovým a sexuálním vedlejším účinkem. Kromě sexuálních vedlejších účinků je ozařování pozoruhodně dobře tolerováno. Pokud je léčba považována za nezbytnou, ozařování je mnohem lepší způsob, jak léčit rakovinu prostaty než chirurgicky.