Jednotný fakturační formulář pro institucionální poskytovatele
Jednotný fakturační formulář UB-04 je standardní tiskopis formuláře pro červený inkoust na bílém papíru, který používají institucionální poskytovatelé k vyúčtování pohledávek. Ačkoli to bylo vyvinuto Centrami pro Medicare a Medicaid (CMS), stalo se standardním formulářem používaným všemi pojišťovacími dopravci.
Národní jednotná fakturační komise a American Hospital Association navrhují a upravují specifikace pro oficiální datovou sadu UB-04.
Publikují příručku UB-04.
Kdo může tvrzení zákona používat UB-04?
Jakýkoli institucionální poskytovatel může použít UB-04 pro fakturaci zdravotních tvrzení .
- Centrum duševního zdraví Společenství
- Komplexní ambulantní rehabilitační zařízení
- Kritický přístup do nemocnice
- End-stage zařízení pro renální onemocnění
- Federální zdravotní středisko
- Histokompatibilní laboratoř
- Agentura pro domácí zdraví
- Hospic
- NEMOCNICE
- Indické zdravotnické zařízení
- Organizace pro odběr orgánů
- Služby ambulantní fyzioterapie
- Služby zaměstnání
- Služby patologie řeči
- Náboženská nonmedical zdravotní zařízení
- Klinika venkova
- Kvalifikované ošetřovatelství
Tipy pro přípravu UB-04
Chcete-li vyplnit formulář přesně a úplně, zkontrolujte tyto položky:
- Kontrolujte u každého plátce pojistného, zda jsou požadovaná data.
- Ujistěte se, že všechna data jsou zadána správně a přesně ve správných polích.
- Většina pokynů pro ústavní a ambulantní služby je stejná. Podrobné informace naleznete v jednotné příručce fakturace.
- Zadejte údaje o pojištění včetně jména pacienta přesně tak, jak je uvedeno na kartě pojištění.
- Používejte správné diagnostické kódy (ICD-9 nebo ICD -10 ) a procedurální kódy (CPT / HCPCS) pomocí modifikátorů v případě potřeby.
- Použijte pouze fyzickou adresu pole pro umístění zařízení.
- Nezapomeňte zahrnout informace NPI tam, kde je uvedeno.
Podrobnější pokyny naleznete na adrese www.cms.gov nebo www.nubc.org
Pole UB-04
Existuje 81 polí nebo řádků na UB-04 označovaných jako lokátory formulářů nebo "FL". Každý vyhledávač formulářů má jedinečný účel.
- Vyhledávací formulář 1 Název poskytovatele faktur, adresa ulice, město, stát, zip, telefon, fax a kód země
- Vyhledávač formulářů 2 Jméno, adresa, město, stát, PSČ a identifikační číslo poskytovatele fakturace, pokud se liší od pole 1
- Vyhledávač formulářů 3 Číslo kontroly pacienta a číslo zdravotního záznamu pro vaše zařízení
- Vyhledávač formulářů 4 Typ účtu (TOB) Jedná se o čtyřmístný kód začínající nulou podle pokynů Národní jednotné fakturační komise.
- Vyhledávací formulář 5 Federální daňové číslo pro vaše zařízení
- Vyhledávač formulářů 6 Prohlášení z dat a za dané období pro službu, na kterou se nárok vztahuje, ve formátu MMDDYY.
- Vyhledávač formulářů 7 Nepoužívá se
- Vyhledávač formulářů 8 Jméno pacienta v poli Poslední, první, formát MI
- Vyhledávač formulářů 9 Adresa pacienta, město, stát, zip a kód země
- Vyhledávací formulář 10 Datum narození pacienta ve formátu MMDDCCYY
- Vyhledávač formulářů 11 Sex pacienta - M, F nebo U
- Vyhledávací formulář 12 Datum přijetí ve formátu MMDDCCYY
- Vyhledávač formulářů 13 Vstupní hodiny s použitím dvoumístného kódu od 00 pro půlnoc až 23 do 23 hodin
- Vyhledávač formulářů 14 Typ návštěvy: 1 pro nouzové, 2 pro naléhavou, 3 pro volbu, 4 pro novorozence, 5 pro trauma, 9 pro informace nejsou k dispozici.
- Vyhledávací formulář 15 Bod původu (zdroj přijetí)
- Vyhledávací formulář 16 Výstupní hodina ve stejném formátu jako řádek 13.
- Vyhledávací formulář 17 Stav vybíjení pomocí dvoumístných kódů z příručky NUBC.
- Vyhledávač formulářů 18-28 Kódy stavu používající dvoumístné kódy z příručky NUBC až pro 11 výskytů.
- Vyhledávač formulářů 29 Stav dvoumístného kódu stavu nehody (pokud existuje)
- Vyhledávač formulářů 30 Nepoužívá se
- Vyhledávač formulářů 31-34 Kódy výskytu a data s použitím kódu NUBC pro kódy
- Vyhledávač formulářů 35-36 Kódy a data spánku výskytu ve formátu MMDDYY
- Vyhledávač formulářů 37 Nepoužívá se
- Vyhledávací formulář 38 Jméno a adresa odpovědné osoby
- Vyhledávač formulářů 39-41 Hodnotové kódy a částky za zvláštní okolnosti z příručky NUBC
- Vyhledávací formulář 42 Příjmové kódy z příručky NUBC
- Lokalizátor formuláře 43 Popis kódu příjmů, číslo výjimky pro vyšetřovací zařízení (IDE) nebo sleva na léky Medicaid NDC (národní kód léku)
- Lokalizátor formulářů 44 HCPCS (systém kódování společného postupu v oblasti zdravotní péče), sazby za ubytování, sazby pro HIPPS (budoucí platební systém zdravotního pojištění)
- Vyhledávací formulář 45 Servisní data
- Vyhledávač formulářů 46 Servisní jednotky
- Vyhledávač formulářů 47 Celkové poplatky
- Vyhledávací formulář 48 Nezahrnuté poplatky
- Vyhledávací formulář 49 Page_of_ a datum vytvoření
- Identifikátor formuláře 50 Identifikace plátce a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Identifikátor formuláře 51 ID zdravotního plánu a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 52 Uvolnění informací (a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 53 Přiřazení dávek a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Lokalizátor formuláře 54 Předchozí platby a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Vyhledávací formulář 55 Odhadovaná částka (a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávací formulář 56 Identifikátor národního poskytovatele fakturace (NPI)
- Vyhledávač formulářů 57 Další identifikační číslo poskytovatele a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 58 Jméno pojištěného (a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 59 Vztah pacienta (a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 60 Jedinečné ID pojištěného (a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 61 Název pojišťovací skupiny a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 62 Číslo pojišťovací skupiny a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Lokalizátor formuláře 63 Oprávnění k léčbě a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Lokalizátor formuláře 64 Číslo kontrolního dokumentu také označované jako číslo vnitřní kontroly (a) Primární, (b) Sekundární a (c) Terciární
- Vyhledávač formulářů 65 Jméno zaměstnavatele pojištěného a) Primární, b) Sekundární a c) Terciární
- Lokátor formuláře 66 Diagnostické kódy (ICD)
- Lokalizátor formuláře 67 Princip diagnostiky, další diagnóza a ukazatele na vstup (POA)
- Vyhledávač formulářů 68 Nepoužívá se
- Lokalizátor formulářů 69 Přidávání diagnostických kódů
- Vyhledávač formulářů 70 Důvod pacienta pro kódy návštěv
- Lokalizátor formuláře 71 Kód potenciálního platebního systému (PPS)
- Lokalizátor formuláře 72 Kód externí příčiny poranění a indikátor POA
- Vyhledávač formulářů 73 Nepoužívá se
- Lokalizátor formuláře 74 Jiný kód a datum procedury
- Vyhledávač formulářů 75 Nepoužívá se
- Vyhledávač formulářů 76 Zúčastněný poskytovatel NPI, ID, kvalifikátory a jméno a příjmení
- Vyhledávač formulářů 77 Operační lékař NPI, ID, kvalifikátory a jméno a příjmení
- Vyhledávač formulářů 78 Další poskytovatel NPI, ID, kvalifikátory a jméno a příjmení
- Vyhledávač formulářů 79 Jiný poskytovatel NPI, ID, kvalifikátory a jméno a příjmení
- Vyhledávací formulář 80 Poznámky
- Vyhledávač formulářů 81 Kód taxonomie a kvalifikátor