V posledních letech je mnoho lidí, kteří mají echokardiogramy , překvapeni informací, že mají vrozený srdeční stav nazvaný "patent foramen ovale" nebo PFO.
Poradenství, které tito lidé dostávají poté, co jim byla tato diagnóza poskytnuta, se budou divoce lišit. Někteří lékaři budou chtít léčit s warfarinem nebo aspirinem, aby se pokusili předejít vzniku krevních sraženin.
Jiní vám doporučí invazivní srdeční proceduru k instalaci speciálního přístroje pro uzavření PFO. Přesto ostatní lékaři jim řeknou, že PFO nemá vůbec žádný význam a že žádná léčba není nutná.
Tento článek shrnuje to, co je známo o PFO a pokouší se postavit současnou diskusi o jeho léčbě do perspektivy.
Co je PFO?
Ve vyvíjejícím se plodu je foramen ovale otvor, který je obvykle přítomen v síňovém septa (tenká struktura, která odděluje pravou síň před levým atriem), což umožňuje, aby krev proudila volně z pravé síně přímo do levého atria. Tento průtok krve z pravé předsíně k levému atriu je nezbytný během vývoje plodu, protože umožňuje, aby cirkulující krve obcházela vyvíjející se plíce. (Plod přijímá svou okysličenou krev od své matky přes placentu.)
Při narození, když dítě začíná dýchat, tlak v levé síni rychle stoupá a tlak v pravé síni klesá.
Tento tlakový gradient způsobuje, že klapka tkáně se uloží přes foramen ovale a účinně ji uzavře. V tomto okamžiku už není krev přes toamen ovale z pravého levé síně.
Ve většině lidí se tato klapka tkáně uzavírající foramen ovale utěsní, takže foramen ovale účinně již neexistuje.
U přibližně jednoho ze čtyř normálních dospělých (25%) však není tkáňová klapka zcela uzavřena a spoléhá se na vyšší tlak v levé síni, aby se foramen ovale uzavřela. Když se tlak v pravé síni stane přerušovaně vyšší než v levém atriu (jak se může vyskytnout například při kašli), může se pro tyto krátké intervaly otevřít foramen ovale a na okamžik může krev znovu proudit z pravé síně přes do levé síně. O těchto osobách se říká, že mají patent foramen ovale. Bližší pohled na strukturu srdce a na to, jak funguje, může poskytnout lepší pochopení tohoto mechanismu.
Jak je diagnostikován PFO?
Lékaři diagnostikují PFO s echokardiografií. Ne všechny PFO jsou stejné a některé jsou mnohem obtížnější zjistit než jiné. V několika případech je PFO poměrně zřejmý a všiml by si ho téměř každý echokardiograf. Častěji jsou nezbytné speciální manévry k identifikaci PFO, včetně transesofageální echokardiografie , injekčního kontrastního materiálu do krevního řečiště (" studie o bublině ") a dokonce i aplikování pozitivního tlaku do dýchacích cest přes speciální dýchací přístroj. Čím silnější je echokardiograf pro identifikaci PFO, tím je pravděpodobnější, že ho uvidí.
U některých lidí může klapka tkáně, která kryje foramen ovale, vyvine balonovitý výboj, který se nazývá aneuryzma síňového septa (ASA). Ve většině případů je ASA doprovázena PFO, takže tyto dvě podmínky jsou obecně asociovány navzájem. ASA a PFO jsou tedy velmi podobné a pravděpodobně není nesprávné přemýšlet o ASA jako o mírně přehnaném (a možná poněkud významnějším) případě PFO.
Jaký je význam PFO?
Kryptogenní mrtvice. Důvodem, proč se lékaři zajímají o PFO, je to, že během těch přechodných epizod, kdy je tlak v pravém síni vyšší než tlak předního síně, může krev proudit z pravé síně do levého atria.
Pokud embolus (krevní sraženina, která se pohybuje cévním systémem) v daném okamžiku prochází pravým atriem, může dojít také do levého atria. Z levé síně může sraženina protékat levou komorou a odtud vstoupit do arteriálního systému do kterékoli části těla. Pokud se sraženina dostane do mozku, může to způsobit mrtvici . Hlavním problémem týkajícím se PFO je tedy to, že může vést ke zvýšenému riziku mrtvice.
Nyní se věří, že PFO je jednou z příčin " kryptogenní mrtvice " - to je cévní mozková příhoda, jejíž příčina zůstává neznámá po úplném lékařském vyšetření. Vzhledem k tomu, že prevalence PFO je tak vysoká, obzvláště pokud je budete hledat natolik tvrdě, prostě najít PFO u osoby, která utrpěla mrtvici, v žádném případě neprokáže, že PFO byl zodpovědný za mrtvici.
Nedávné studie naznačily, že u lidí mladších 60 let, kteří měli kryptogenní mrtvici a kteří mají také velký PFO (nebo PFO spojený s ASA), uzavření PFO bylo spojeno se sníženým rizikem recidivující mrtvice . (PFO mohou být uzavřeny speciálním implantátem, který může být vložen pomocí katétru.)
Uzavření PFO však není bezrizikovým postupem a přínos z toho byl zaznamenán pouze u velmi pečlivě vyšetřovaných pacientů. Důvodem je to, že většina kryptogenních mrtvic není způsobena PFO, i když je identifikována PFO. Uzavření PFO by mělo být považováno za pacientky, kteří přežili mozkovou příhodu, pouze po úplném vyhodnocení kardiologem a neurológem.
Migrény. Některé studie naznačují, že migrénové bolesti hlavy jsou častější u lidí, kteří mají PFO. Jiné populační studie však neprokázaly žádnou souvislost mezi PFO a migrénami. Takže i spojení mezi migrénami a PFO je sporné. Navíc nebyly zjištěny žádné věrohodné fyziologické teorie o tom, jak může PFO způsobit migrény.
Nedostatek takové teorie nezabránila některým lékařům, aby doporučovali uzavírací zařízení PFO u pacientů trpících migrénou. Někteří, kteří provedli tento postup, hlásili, že lidé s migrénou zaznamenali snížení symptomů. Vzhledem k tomuto tvrzení byla uspořádána randomizovaná studie, která zkoumala, zda je uzavření PFO účinné. Tato falešně kontrolovaná studie, publikovaná v roce 2008, nevykazovala žádnou výhodu při uzavření PFO.
V tomto okamžiku je málo důvodů se domnívat, že PFO jsou příčinou migrénových bolestí hlavy. Nabídnutí uzavření PFO těm, kteří trpí migrénou, je nevhodným využíváním skutečnosti, že jsou všichni - příliš často - zoufalí za cokoliv, o něž někdo tvrdí, že jim může pomoci. Většina lidí s migrénou může dosáhnout přiměřené kontroly svých příznaků, pokud mohou najít lékaře, který pečuje a úzce spolupracovat s ním.
Syndrom platýpnea-ortodoxie. Syndrom Platypnea-orthodoxie je vzácný stav, při kterém se člověk nedýchá a trpí nízkými hladinami kyslíku ve vzpřímené poloze. Tato podmínka vyžaduje nejen PFO, ale také nějaký jiný srdeční stav, který způsobuje, že se PFO otevře, když člověk vstane. Tento "jiný stav" je obecně další strukturální abnormalita v srdci, která podporuje průtok krve z pravé síně do levého atria. Uzavření PFO je obecně jedním z kroků potřebných k léčbě tohoto vzácného syndromu.
Slovo z
Patent foramen ovale je "moderní" lékařská diagnóza, která se projevuje až v posledních několika desetiletích s příchodem echokardiografie. Zatímco PFO se považuje za neobvyklou příčinu kryptogenní cévní mozkové příhody, u velké většiny lidí, u kterých je diagnostikováno PFO, z ní vůbec nevyplývá žádný zdravotní problém.
> Zdroje:
> Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R. a kol. Migrénová intervence se studií Starflex Technology (Mist): Prospektivní, multicentrická, dvojitě zaslepená, šamově kontrolovaná studie s cílem zhodnotit účinnost patentu Foramen Ovale Closure pomocí implantátu Starflex Septal Repair k vyřešení refrakterní migrenózní bolesti hlavy. Circulation 2008; 117: 1397.
> Mas JL, Derumeaux G, Guillon B a kol. Patent Foramen Ovale Closure nebo Antikoagulace vs. Antiplachety po mrtvici. N Engl J Med 2017; 377: 1011.
> Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Dlouhodobé výsledky patentu Foramen Ovale Closure nebo lékařské terapie po mrtvici. N Engl J Med 2017; 377: 1022.
>