Několik států implementovalo nebo postupuje 1332 výjimek
§ 1332 zákona o cenově dostupné péči umožnil vytvoření 1332 výjimek. Pokud je schváleno federální vládou, 1332 výjimek dovolí státům, aby se vzdali nebo změnili různá ustanovení ACA, aby využili inovativní, specifický přístup k reformě zdravotní péče. K ochraně spotřebitelů však ACA obsahuje přísné pokyny, pokud jde o to, co lze zrušit ustanovení ACA, a požaduje od států, aby zajistily, že lidé budou alespoň tak chráněni v rámci vzdání se práva, jak by byli s ACA samotným.
Ačkoli ACA byla přijata v roce 2010 a většina jejích ustanovení vstoupila v platnost v roce 2014, co nejdříve účinná data pro 1332 výjimek byl leden 2017. Jen jeden stát - Havaj - měl 1332 zproštění v platnost od ledna 2017, ale několik dalších státy sledují výjimky v roce 2017 a očekává se, že v budoucích letech bude následovat více.
Takže zatímco mluvení o osvobození 1332 bylo v předchozích letech převážně akademické, je nyní mnohem pravděpodobnější, že se objeví v konverzaci. Podívejme se na to, jak 1332 výjimky fungují, jaké státy mohou (a nemohou) dělat s nimi a jak jsou dosud prováděny.
Základní pravidla pro 1332 výjimky
Když byla ACA navržena, zákonodárci uznali, že státy mají celou řadu jedinečných okolností, které nemusí být dobře vybaveny přístupem, který je univerzální. Zároveň věděli, že některé státy by upřednostňovaly velmi praktický přístup k reformě zdravotní péče, což by spotřebitelům omezilo regulační ochranu, kdyby se státy jednoduše vzdaly ustanovení ACA bez přísných pokynů proces.
Historicky, předtím, než ACA vytvořila federální podlahu z hlediska základního regulačního rámce, státy byly po celé mapě, pokud jde o to, jak regulovaly zdravotní pojištění. Některé státy již zavedly předpisy, které překračují pravidla ACA (např. New York neumožňuje, aby se pojistné odliśovaly podle věku, což je přísnější než ACA, nové nařízení v New Yorku existuje od devadesátých let).
Na druhém konci spektra některé státy upřednostňovaly přijetí mnohem tržnějšího přístupu, jen málo v cestě regulačního dohledu, než ACA zavedla minimální standardy, které platí v každém státě.
Takže zatímco článek 1332 ACA umožňuje státům inovovat a přijímat vlastní přístup k reformě zdravotní péče, existuje několik základních pravidel, která musí být dodržována. Za prvé, existují pouze některá ustanovení ACA, která mohou být zrušena s výjimkou 1332. K dispozici jsou:
- ACA hlava I podtitul D části I a II. Tyto sekce se týkají základních požadavků na zdravotní přínos , pojistně-matematických požadavků (tj. Ustanovení ACA, které vyžaduje, aby se všechny plány začlenily do bronzových, stříbrných, zlatých, platinových nebo katastrofických kategorií), pravidla, která určují, (tj. pravidlo, které vyžaduje, aby pojistitel na trhu s jednotlivými nebo malými skupinami ukládal všechny své plány pro individuální a / nebo malé skupiny do jednoho souboru rizik, bez ohledu na to, které se prodávají na burze nebo mimo burzu) a požadavky na funkce, které musí státní burzy provádět.
- ACA Section 1402. Tato část se týká snížení nákladů na sdílení nákladů (CSR), které snižují výdaje za kapsy pro studenty s nižšími příjmy se stříbrnými plány.
- § 36B vnitřního daňového zákoníku. Tato část se týká pojistného na pojistné ACA (prémie) . Stanoví pravidla týkající se toho, kdo má nárok na zápočet daně z pojistného, kolik bude daňový kredit každého oprávněného zapisovatele a jak bude daňový úvěr rozdělen.
- § 4980H vnitřního daňového zákoníku. Tato část se týká mandátu zaměstnavatele ACA, který vyžaduje, aby zaměstnavatelé s 50 nebo více zaměstnanci na plný pracovní úvazek nabízeli cenově dostupné minimální zdravotní pojištění nebo čelili případnému daňovému trestu.
- Část 5000A vnitřního daňového kodexu. Tato část se týká individuálního mandátu ACA, který vyžaduje, aby většina Američanů udržovala zdravotní pojištění nebo čelila daňovému trestu.
Umožnit státům, aby se vzdaly těchto ustanovení, jistě jim dává značnou šanci, pokud jde o změny, které mohou udělat. Ale mnoho důležitých ochranářů spotřebitele ACA není v těchto částech, které lze vyřešit. Ustanovení ACA, které zakazuje pojišťovnám odmítnout žadatele s již existujícími podmínkami (nebo jejich vyššími pojistnými sazbami), nemůže být upuštěno s odvoláním 1332, ani zákaz ACA pro životnost a roční limity základních zdravotních výhod (i když, jak bylo uvedeno výše, zdravotní předpisy mohou být upraveny).
Státy nemohou upravovat pravidlo ACA, které vyžaduje, aby pojišťovny umožnily mladým dospělým zůstat ve zdravotním plánu rodičů až do věku 26 let (toto je populární ustanovení, které se státy pravděpodobně nechtějí vzdát) a nemohou se vzdát obecných pravidel, která zakazují diskriminace na základě zdravotní historie, postižení, rasy, věku nebo pohlaví.
Přestože existuje určitý významný rozsah co se týče toho, co lze upustit, ACA také obsahuje tři základní pravidla, která v zásadě vyžadují, aby státy zajistily, že jejich rezidenti nebudou v rámci osvobození 1332 horší, než by to bylo s neupraveným ACA. K odmítnutí odvolání podle § 1332 musí stát ve svých návrzích k vyjasnění prokázat, že pokud je osvobození od daně zavedeno:
- Pokrytí bude přinejmenším tak komplexní, jako by bylo bez výjimky.
- Pokrytí bude přinejmenším stejně cenově dostupné, jako by bylo bez výjimky.
- Počet lidí, kteří budou mít pokrytí po zrušení, musí mít alespoň tolik, kolik by mělo pokrytí bez vzdání se.
A čtvrté pravidlo zaručuje, že federální vláda nebude v podmínkách zproštění povinnosti horší:
- Odpuštění musí být pro federální vládu neutrální.
Takže zatímco státy mohou vzít peníze, které by získaly za dotace na prémie a snižování nákladů, a použít je k jinému účelu, např. Federální vláda nemůže skončit s tím, že ve státě, na které se vztahuje výjimka, odmítnutí.
Které státy obdržely federální schválení pro své 1332 výjimky?
Čtyři státy - Havaj, Aljaška, Minnesota a Oregon - dostaly od listopadu 2017 federální schválení pro jejich osvobození z roku 1332.
Havajská smlouva vstoupila v platnost v roce 2017 a umožnila státu upustit od výměny malých podniků. Havajský zákon platný od sedmdesátých let, který vyžaduje, aby všichni zaměstnavatelé (bez ohledu na to, jak velký je podnikání) nabízeli pokrytí všem zaměstnancům, kteří pracují nejméně 20 hodin týdně, a krytí zaměstnance nemůže stát zaměstnance více než 1,5 procenta jejich mzdy. Toto je mnohem přísnější pravidlo - jak z hlediska cenové dostupnosti, tak zaměstnanců, které musí být nabídnuto pokrytí - než ACA a federální vláda se shodla na tom, že Havaj by mohl využít výjimku z roku 1332 k vyloučení požadavku ACA, podle něhož státy udržují burzy zdravotního pojištění malých podniků .
Na Aljašce, Minnesotě a Oregonu vstoupí v platnost schválená výjimka z roku 1332 v lednu roku 2018. Ve všech třech případech je výjimka používána k tomu, aby umožnila federální financování státních programů zajišťování. Zajištění je systém, kdy samostatná entita (stát v těchto případech) souhlasí s tím, že vybírá náklady na pojistná plnění, která překračují určitou částku dolaru, a pokryje je až do výše další dolaru. Výsledkem je nižší pojistné, jelikož pojišťovny nejsou na háku za plné náklady na dolarové nároky (ACA zahrnoval celonárodní zajišťovací program, ale byl dočasný a trval jen do roku 2016).
Když se pojistné sníží, nastávají další dvě věci:
- Mezi lidmi, kteří nezískávají prémie, více lidí kupuje pojištění, protože se stává cenově dostupnějším.
- A mezi lidmi, kteří získají prémie na dotace, částka, kterou musí federální vláda vynaložit na snížení dotací (je to proto, že dotace na pojistné jsou navrženy tak, aby pokryly pokrytí na úrovních, které jsou považovány za cenově dostupné, když jsou prémie před dotací nižší, nemusí být tak velká, aby se částka po dotaci snížila na stejnou cenově dostupnou úroveň).
Takže více lidí skončí pokrytých zajištěním a vláda šetří peníze na dotace na pojistné. Na Aljašce, Minnesotě a Oregonu budou moci státy využívat peníze, které by federální vláda jinak vynaložila na dotace na pojistné, a místo toho ji použít na financování programu zajištění (tzv. "Pass-through savings"). Ve všech třech státech jsou pojistné za rok 2018 výrazně nižší, než by byly bez programu zajištění, a to by mělo za následek větší počet lidí se zdravotním pojištěním.
Massachusetts rovněž předložil v září roku 2017 výjimku z roku 1332, která se snažila zřídit prémiový stabilizační fond namísto federálních platebních plateb pro rok 2018. Nicméně Centra pro Medicare a Medicaid Services zjistily, že návrh na vzdání se práv byl předložen příliš pozdě a nebylo Není čas, aby to bylo schváleno včas, aby začala otevřená registrace 1. listopadu 2017 (nakonec federální vláda v říjnu 2017 vyloučila financování snižování nákladů na sdílení).
Státy, které odvolaly 1332 návrhů na zproštění povinnosti
Čtyři státy - Kalifornie, Vermont, Oklahoma a Iowa - předložily 1332 výjimky, ale následně se rozhodly, že s nimi nebudou pokračovat.
Kalifornie navrhla návrh na vyloučení z roku 1332, který by umožnil neregistrovaným přistěhovalcům nakoupit na výměně státu plnou cenu (tj. Bez prémiových dotací). Stát však návrh na zproštění povinnosti zrušil počátkem roku 2017, protože se obával, že vláda Trump by mohla využívat údaje z výměny státu za účelem vystopování a deportace neregistrovaných přistěhovalců.
Společnost Vermont předložila návrh na vzdání se rozhodnutí z roku 1332 na počátku roku 2016 a požádala o povolení mít výměnný portál pro malé podniky (SHOP). Jejich zproštění bylo považováno za neúplné a nepokročilo se jí dokončením. Vermont však využíval přístup k přímému pojištění svých registračních výměn obchodů od roku 2014. Vermont také zvažoval použití výjimky z roku 1332 k vytvoření systému s jediným plátcem, který měl v úmyslu zavést od roku 2017, ale nakonec vytáhli zástrčku na toto úsilí před předložením návrhu na zproštění povinnosti, jelikož stanovili, že státní systém pro jediné plátce by byl příliš drahý.
Iowa a Oklahoma předložily v roce 2017 1332 návrhů na vzdání se práv, které hodlají provést v roce 2018 s nadějí na snížení pojistného na jednotlivých trzích pojištění. Odmítnutí Iowy by výrazně změnilo individuální trh státu, zatímco Oklahoma by založil program zajištění a stát očekával, že s řadou budoucích 1332 výjimek učiní dalekosáhlejší změny. Ale oba návrhy na vzdalování byly staženy státem, když se ukázalo, že nebudou schváleny včas, aby se změnilo pojistné v roce 2018.
Podrobnosti o všech 1332 výjimkách, které byly oficiálně předloženy CMS, včetně těch, které byly staženy a schváleny, jsou k dispozici na této webové stránce CMS.
A několik dalších států uvažuje o 1332 výjimkách a buď přijalo právní předpisy k zahájení procesu, nebo veřejně vypracovalo 1332 návrhů na zproštění povinnosti. Očekávejte, že to budete vidět v průběhu roku 2018.
> Zdroje:
> Centra pro služby Medicare a Medicaid, Centrum pro informace spotřebitelů a dohled nad pojišťovnictvím. Oddíl 1332: Výjimky státní inovace.
> Právnická fakulta Cornell Law, Institut právnických informací. 42 US Code § 18052 - Zřeknutí se státních inovací
> HealthCare.gov. Přečtěte si zákon o cenově dostupné péči.
> Howard, Heather. Robert Wood Johnsonová nadace. Další státy, které se dívají na oddíl 1332 Odpuštění. 6. listopadu 2017.