Hodnota pojistného matematika je mírou procentního podílu nákladů na zdravotní péči, které jsou vypláceny plánem zdravotního pojištění. Stalo se to obzvláště důležité od doby, kdy byl zaveden zákon o cenově dostupné péči, protože ACA vyžaduje, aby zdravotní plány jednotlivých a malých skupin spadaly do specifických rozmezí, pokud jde o jejich pojistně-matematickou hodnotu.
Samotný koncept je dost jednoduchý: Zdravotní plán zaplatí určité procento nákladů na zdravotní péči a členové plánu zaplatí zbytek.
Je však nezbytné pochopit, že pojistně-matematická hodnota není vypočtena na bázi per-enrollee. Místo toho se vypočítává u standardní populace ( standardní počet obyvatel je založen na datech sestavených přes 54 milionů účastníků v individuálních a skupinových plánech zdravotního pojištění). Jinými slovy, pokud má určitý plán pojistně-matematickou hodnotu 70 procent, zaplatí 70 procent průměrných nákladů na zdravotní péči v celé standardní populaci. Nebude však platit 70% nákladů každého účastníka .
Jeden plán, jedna pojistná hodnota, velmi rozdílné výsledky pro jednotlivé členy
Jako příklad zvažte plán s odečitatelnou částkou 2500 USD a maximální částkou 5 000 dolarů, která se vztahuje pouze na preventivní služby před plněním nároku na odpočet. Řekněme, že Bob má podle tohoto plánu pokrytí a jeho jediná lékařská péče v průběhu roku je výlet do naléhavé péče o několik stehů, když mu ruku odřízne. Zjednodušeně řekneme, že zákon o naléhavé péči činí 1.500 dolarů.
To je méně než jeho odpočitatelnost, takže Bob bude muset zaplatit celých 1500 dolarů. Jinými slovy, zaplatil za celý rok 100 procent svých nákladů na zdravotní péči - a jeho pojistitel zaplatil 0 procent (za předpokladu, že nedostal žádnou preventivní péči).
Teď se podíváme na Alana, který má pokrytí podle stejného plánu. Alan je v únoru diagnostikován rakovinou a maximálně v tom samém měsíci narazí na plánovanou kapsu.
Do konce roku zaplatil Alanův plán zdravotního pojištění za svou péči 240 000 dolarů a Alan zaplatil 5 000 dolarů (maximum z kapsy). V případě společnosti Alan zaplatil pojištění 98% svých nákladů a Alan zaplatil pouze 2% nákladů.
Ale Alan a Bob oba mají stejný plán a pro tento příklad budeme říkat, že je to stříbrný plán , což znamená, že má pojistně-matematickou hodnotu zhruba 70 procent. Pokud se na to podíváme z této perspektivy, je zřejmé, že na individuálním základě existují velké rozdíly, pokud jde o procentní podíl nákladů každého účastníka, na které se zdravotní plán vztahuje, neboť závisí na tom, kolik zdravotní péče potřebuje každá osoba v průběhu roku. Ale celkově, napříč standardní populací, plán, který Bob a Alan mají pokrývá v průměru asi 70 procent nákladů.
ACA a pojistná hodnota
Podle předpisů ACA je nutné, aby všechny nové (platné od ledna 2014 nebo později) individuální a malé skupiny plány zapadly do jedné ze čtyř kovových úrovní, které jsou kategorizovány na základě pojistně-matematické hodnoty (všimněte si, že katastrofální plány , které se nevejdou do kovu jsou povoleny také na jednotlivých trzích, ale mohou být zakoupeny pouze osobami mladšími 30 let nebo ti, kteří mají nárok na výjimky z individuálního mandátu ACA .
Kovové úrovně jsou navrženy jako bronz, stříbro, zlato a platina. Bronzové plány mají pojistně-matematickou hodnotu zhruba 60 procent, stříbro plánuje 70 procent, zlato plánuje 80 procent a platina plánuje 90 procent. Vzhledem k tomu, že pro pojistitele je obtížné navrhnout plány, které mají přesnou pojistně-matematickou hodnotu, ACA umožňuje minimální rozsah +/- 2. To znamená například, že stříbrný plán může mít pojistně-matematickou hodnotu kdekoli od 68% do 72% a zlatý plán může mít pojistně-matematickou hodnotu mezi 78% a 82%.
V prosinci 2016 dokončilo HHS pravidlo, které umožňuje, aby bronzové plány (pojistně-matematická hodnota zhruba 60 procent) měly počátek v roce 2018 (tj. Mezi 58 a 65 procenty) de minimus rozsahu -2 / + 5.
Poté v dubnu 2017 dokončily HHS předpisy pro stabilizaci trhu, které umožňují rozšiřovat rozsah de minimis na -4 / + 2 pro stříbrné, zlaté a platinové plány a dále rozšířit nový de minimus rozsah pro bronzové plány na -4 / + 5 .
Podle nových pravidel platných v roce 2018:
- Bronzové plány mohou mít pojistně-matematické hodnoty mezi 56 a 65 procenty.
- Plány stříbra mohou mít pojistné hodnoty mezi 66 a 72 procenty.
- Plány zlata mohou mít pojistně-matematické hodnoty od 76 procent do 82 procent.
- Platinové plány mohou mít pojistně-matematické hodnoty mezi 86 a 92 procenty.
Výpočet pojistně-matematické hodnoty: počítají se pouze EHB v síti
Federální vláda vytvořila kalkulačku pojistně-matematických hodnot, která se každoročně aktualizuje, kterou pojistitelé určují pojistně-matematickou hodnotu plánů, které navrhují pro následující rok (zde je vysvětlení kalkulačky pojistně-matematických hodnot 2017).
Při výpočtu se počítá pouze služba, která se považuje za základní přínos pro zdraví (EHB). Pojistitelé mohou pokrývat další služby, ale to se nepočítá s pojistně-matematickou hodnotou plánu.
Výpočty pojistně-matematické hodnoty se navíc vztahují pouze na pokrytí v síti, takže pokrytí mimo síť, které plán poskytuje - pokud vůbec - není součástí stanovení pojistně-matematické hodnoty plánu.
Velké skupiny a samozřejmě pojištěné plány mají různá pravidla
Požadavky na pojistně-matematickou hodnotu kovových hodnot v ACA se vztahují na plány jednotlivých a malých skupin. Ale velké skupinové plány ( ve většině států, tj. Více než 50 zaměstnanců, ale v několika státech, to znamená více než 100 zaměstnanců ) a samozřejmě pojistné plány mají různá pravidla.
U plánů s velkými skupinami a samozřejmě pojištěnými osobami je požadavek, aby plán stanovil minimální hodnotu, která je definována jako pokrytí nejméně 60 procent nákladů standardní populace. K dispozici je kalkulačka s minimálními hodnotami, která je podobná kalkulátoru pojistně-matematických hodnot používaným pro individuální a malé skupiny, ale kalkulačky mají několik klíčových rozdílů .
Velké skupiny a samozřejmě pojištěné plány nemusí odpovídat kategoriím úrovní kovů, které platí na trhu s jednotlivými a malými skupinami, takže může existovat větší variace z jednoho plánu na jiný na velkém a na trhu s vlastním pojištěním. Tyto plány musí pokrývat nejméně 60% průměrných nákladů standardní populace, ale mohou pokrývat jakékoliv procento nákladů nad touto úrovní, aniž by musely vytvářet výhody, které by splňovaly úzce vymezené rozsahy.
Plány se stejnou pojistnou hodnotou mají obvykle jiné plány
Kalkulačka pojistně-matematických hodnot umožňuje pojistitelům navrhnout jedinečné plány, které skončí ve stejném pojistně-matematickém rozsahu. To je důvod, proč se můžete podívat na 10 různých stříbrných plánů a vidět 10 velmi odlišných plánů, s širokou škálou odpočitatelných , copays a coinsurance .
Kalifornská výměna zdravotního pojištění vyžaduje, aby byly všechny plány pro jednotlivé a malé skupiny standardizovány , což znamená, že v rámci určité kovové úrovně jsou všechny dostupné plány prakticky totožné z hlediska výhod plynoucích z jednoho plánu k druhému, přestože všichni mají různé sítě poskytovatelů . Existuje několik dalších států, které vyžadují některé standardizované plány, ale také umožňují nestandardizované plány a HealthCare.gov debutoval standardizované plány (kromě nestandardních plánů) v roce 2017.
Plánování standardizace však není totéž jako pojistná hodnota. Pokud stav nebo výměna vyžaduje, aby byly plány standardizovány, všechny dostupné plány budou mít stejný přesný přínos bez ohledu na to, jaké metriky se používají pro standardizaci (odpočitatelné, kopající, spoluúčasti, maximální částka z kapes atd.). To je v rozporu s požadavky na pojistně-matematickou hodnotu, které umožňují významné odchylky, pokud jde o návrh plánu a přínosy, i pro plány, které mají stejnou pojistně-matematickou hodnotu.
Rozdíl mezi plány na stejné úrovni kovu se může stát i tehdy, když mají plány stejnou pojistně-matematickou hodnotu (např. Dva plány s různými přínosy mohou mít pojistně-matematickou hodnotu přesně 80 procent). Rozsah de minimus povolený na každé úrovni kovu - a rozšíření rozsahu pro rok 2018 - dále zvyšuje povolenou odchylku v jediné úrovni kovu. Pro rok 2018 je plán s pojistně-matematickou hodnotou 56 procent bronzový plán, stejně jako plán s pojistně-matematickou hodnotou 65 procent. Je zřejmé, že tyto dva plány budou mít velmi odlišné výhody, ale budou považovány za bronzové plány.
> Zdroje:
> Americká akademická akademie MV / AV Pracovní poznámka Pracovní skupina > Stanovení minimální hodnoty a pojistné hodnoty podle zákona o cenově dostupné péči . Duben 2014.
> Oddělení zdravotnictví a služeb pro lidi. Konečná 2017 Metodika kalkulačky pojistně-matematických hodnot . 21. ledna 2016.
> Oddělení zdravotnictví a služeb pro lidi. Zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči, stabilizace trhu . Duben 2017
> Federální rejstřík. Zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči; HHS oznámení o dávkách a platebních parametrech pro rok 2018; Změny speciálních období pro zápis a program zaměřený na spotřebitele a orientovaný plán. 22. prosince 2016.