Jak je diagnostikován normální tlakový hydrocefalus

Triada symptomů, MRI a lumbální punkce k diagnostice NPH

Normální tlakový hydrocefalus je zvětšení prostorů v mozku, nazývané komory , které obsahují mozkomíšní moč - čistou tekutinu, která splavuje mozku a míchu a je často označována jako zkratka mozkomíšního moku.

Normální tlak hydrocefalus způsobuje obtíže při chůzi, myšlení a ovládání močového měchýře. Symptomy se mohou zlepšit, když neurochirurg přidává do komory výtok nazývaný zkrat, takže CSF proudí do břicha namísto proudění dolů do páteře.

Jakýkoli neurochirurgický postup však nese určité riziko a přínosy umístění takového stentu pro NPH nejsou vždy jisté - je proto důležité, aby byl NPH správně diagnostikován. Dokonce i po tomto kroku se někteří pacienti mohou zlepšit pomocí umístění stentu než jiní.

Odlehčovače normálního tlakového hydrocefalu

Dokážete si představit, že procházíte rizikovou operací mozku, a ne zlepšovat, protože příznaky byly vlastně kvůli jiné chorobě po celou dobu? Jedná se o snadný úskok v NPH, protože příznaky jsou u starších jedinců velmi časté kvůli řadě různých důvodů.

Obtížná chůze může například být způsobena spinální stenózou , vestibulárními problémy, problémy se zrakem nebo periferní neuropatie. Močová inkontinence je také velmi častá ve stáří z různých důvodů. Kognitivní porucha může být způsobena extrémně častými poruchami, jako je Alzheimerova choroba. Některá demence mohou také zvýšit riziko problémů s chůzí, jako je například demencia na těle Lewy, demence Parkinsonovy nemoci nebo vaskulární demence.

Mnoho z těchto mimickerů může být pečlivě vyloučeno důkladnou lékařskou prohlídkou. Například Lewyho tělesná demencia nebo Parkinsonova choroba mohou způsobovat podobné problémy s chůzí, ale mají tendenci mít užší chůzi než NPH a často mají jiné rysy, jako jsou vizuální halucinace .

Dalším problémem je to, že NPH nebrání lidem, aby měli další demenci, zejména Alzheimerovu chorobu .

Mezi 20 až 60% lidí, kteří podstoupili biopsii mozku v době umísťování shuntů, bylo zjištěno, že mají Alzheimerovu patologii. Ti, kteří doufají, že rozlišují demenci s vyloučením, mohou být poté zklamáni, protože Alzheimerova choroba se takovou neurochirurgií nezlepšuje.

Neuropsychologické a laboratorní testy

První kroky v diagnostice NPH se pravděpodobně zaměří na příznaky, jako je demence. Standardní zpracování bude zahrnovat laboratorní vyšetření krve pro potenciálně reverzibilní příčiny, jako je nedostatek vitaminu B12 nebo onemocnění štítné žlázy.

Neuropsychologické testy se provedou k potvrzení přítomnosti kognitivních problémů, ačkoli žádný test nemůže potvrdit NPH. Obecné vzorce, které jsou v souladu s NPH, zahrnují zpomalení načasovaných úkolů a špatný výkon při úlohách pozornosti a výkonných funkcí. Jiné demence, jako například vaskulární demence nebo demenci na těle Lewyho, mohou způsobit podobné změny v testování.

Zobrazování magnetické rezonance pro diagnostiku NPH

Podle definice budou mít pacienti s normálním tlakem hydrocefalus ve studiích neuroimagingu, jako je zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) nebo počítačové tomografie (CT), velké komory. Ventrikuly se často zvětšují, jelikož se mozky zmenšují při normálním stárnutí nebo v jiných demenci, avšak v NPH se rozšíření komorové soustavy nepomůže na zbytku mozku.

To je však něco, co soudce volá ze strany neuroradiologa a ošetřujícího lékaře, a názory se mohou v tomto bodě lišit. Některá publikovaná měření komorové mechaniky existují a v některých případech mohou vést doporučení lékaře, ale tyto pokyny nejsou všeobecně dohodnuty.

Některé MRI u pacientů s NPH vykazují snížený signál, kdy toky CSF vrhají úzký kanál nazývaný akvaduktu Sylvína přes kmen mozku. Předpokládá se, že to představuje vyšší rychlost proudění. Zatímco toto zjištění může být zmíněno, většina studií nevykazuje jasnou korelaci mezi tímto nálezem a zlepšením po neurochirurgii.

MRI je také užitečná při hodnocení lézí bílé hmoty, které mohou být způsobeny cévním onemocněním. Na druhou stranu změny signálu na MRI v blízkosti komor mohou představovat buď vaskulární onemocnění nebo únik tekutin v důsledku samotného NPH. Většina studií ukázala, že je méně pravděpodobné, že bude mít dobrý výsledek při posunu, jestliže existuje mnoho lézí bílé hmoty, ačkoli se na tom také liší i publikace. Snížená odpověď na posun u pacientů s lézemi bílé hmoty může být buď proto, že signál bílé hmoty představuje pokročilý stupeň NPH nebo jiný onemocnění, jako je například vaskulární demence.

Odstranění CSF pro diagnostiku normálního tlakového hydrocefalusu

"Zlatým standardem" diagnostiky NPH je zlepšení symptomů s komorovým posunem. Tento standard je však prakticky k ničemu, protože proto, aby mohl doporučit riskantní proceduru, jako je umístění zkratek, musí být lékař již velmi přesvědčen, že pacient má NPH. Neexistuje ani shoda o tom, co definuje významné zlepšení symptomů, nebo jak dlouho po vyčkávání po nasazení skoku předtím, než je třeba tyto zlepšení vidět. Kromě toho špatná reakce na posun může být způsobena problémy, které přesahují chybnou diagnózu - například může mít pacient další demenci.

Vzhledem k tomu, že umístění šunky je invazivní, se nejčastěji snaží nejméně agresivní metody odstranění mozkomíšního moku ověřit pravděpodobnost zlepšení pacienta se zkratkou. Tyto techniky zahrnují bederní punkci nebo lumbální odtok. Opět však neexistuje žádný standard pro to, co definuje významné zlepšení, takže lékaři se spoléhají na svůj úsudek a několik "palcových pravidel".

Lumbální punkce může být provedena v kanceláři lékaře a zahrnuje odstranění významného množství CSF (od 30 do 50 kubických centimetrů). Nejběžnějším zlepšením je chůze pacientů, s rychlejším chůze a delším krokem. Kognitivní testy lze také provést, včetně testů pozornosti a paměti. Vylepšení těchto opatření 30 minut až půl hodiny po postupu pravděpodobně naznačují přínos posunu.

Jiný způsob spočívá v umístění dočasného odtoku v bederním prostoru, kterým může CSF unikat asi 5 až 10 mililitrů za hodinu. Studie prokázaly, že to může být vynikající způsob označování těch, kteří budou reagovat na posun, ačkoli jiné studie naznačují, že mnoho pacientů, kteří se nezlepšují pomocí odtoku, se může stále zlepšit posunem.

Méně rozšířené metody diagnostiky NPH zahrnují intrakraniální monitorování tlaku nebo infuzní testy CSF, ale invazivnost těchto postupů omezuje jejich praktické použití. Cisternografie, která využívá radioizotopy k vyšetřování průtoku mozkomíšního moku, se neprokázala, že předpovídá výsledky se zařazením šuntů. Jiné zobrazovací techniky, jako jsou novější techniky MRI nebo jednorázové fotonové emisní CT (SPECT), vyžadují další vyšetření, aby se zjistila jejich potenciální užitečnost při diagnostice NPH.

Spodní linie

Diagnóza NPH závisí na pečlivé anamnéze a fyzickém vyšetření, aby se vyloučily další poruchy, které mohou způsobit stejnou trojici demencí, nestabilitu chůze a inkontinenci moče. MRI bude ukazovat velké komory považované za nepřiměřené ke zbytku mozku a může dále vyloučit další potenciální lékařské vysvětlení. Lumbální punkce nebo bederní odtok, který vede k symptomatickému zlepšení, je velmi sugestivní pro skutečný NPH, který by mohl mít prospěch ze zavedení posunu neurochirurg.

Zdroje:

Golomb J, Wisoff J, Miller DC a kol. Komorbidita Alzheimerovy choroby při hydrocefalu s normálním tlakem: prevalence a bujnost odpovědi. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 778.

Haan J, Thomeer RT. Prediktivní hodnota dočasné vnější bederní drenáže v normálním tlakovém hydrocefalu. Neurochirurgie 1988; 22: 388.

Hamilton R, Patel S, Lee EB a kol. Nedostatečná odpověď břicha u podezření na idiopatický normální tlak hydrocefalu s patologií Alzheimerovy choroby. Ann Neurol 2010; 68: 535.

Iddon JL, Pickard JD, Cross JJ a kol. Specifické vzorce kognitivních poruch u pacientů s idiopatickým normálním tlakem hydrocefalu a Alzheimerovou chorobou: pilotní studie. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 723.

Kahlon B, Sundbärg G, Rehncrona S. Srovnání mezi lumbální infuzí a testy kohoutku CSF k předpovědi výsledku po operaci shuntu u podezřelého normálního tlaku hydrocefalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 721.

Malm J, Eklund A. Idiopatický normální tlak hydrocefalu. Practical Neurology 2006; 6:14.

Savolainen S, Hurskainen H, Paljärvi L, et al. Pětiletý výsledek normálního tlakového hydrocefalusu s nebo bez zkratu: prediktivní hodnota klinických příznaků, neuropsychologické hodnocení a infuzní test. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 515.

Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Prevalence Alzheimerovy choroby u pacientů vyšetřovaných na předpokládaný normální tlak hydrocefalu: klinická a neuropatologická studie. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 849.

Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drücke H, et al. Analýza chůze u idiopatického hydrocefalu s normálním tlakem - které parametry reagují na zkoušku kohoutku? Clin Neurophysiol 2000; 111: 1678.

Wikkelsö C, Andersson H, Blomstrand C a kol. Hydrocefalus s normálním tlakem. Prediktivní hodnota testu mozkomíšního moku. Acta Neurol Scand 1986; 73: 566.

Walchenbach R, Geiger E, Thomeer RT, Vanneste JA. Hodnota dočasné externí drenážní bederní lumbální mozkové příčiny při předpovědi výsledku posunu na normálním tlakovém hydrocefalu. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 503.

UPOZORNĚNÍ: Informace na tomto webu jsou pouze pro vzdělávací účely. Neměl by být používán jako náhrada za osobní péči ze strany ošetřovaného lékaře. Poraďte se s lékařem o diagnóze a léčbě všech příznaků nebo zdravotních stavů .