Pokud má člověk cévní mozkovou příhodu, nejlepší léčba (jak akutní terapie, tak terapie k prevenci další mrtvice) závisí na tom, co způsobilo mrtvici . Proto je pro lékaře velmi důležité, aby zachytili základní příčinu jakéhokoli mrtvice.
Bohužel, až 40 procent Američanů, kteří mají mozkovou příhodu, skončí s klasifikací kryptogenní mrtvice , což znamená, že i po úplném lékařském vyšetření zůstává příčina mrtvice neznáma.
Bez znalosti příčiny může být optimální léčba jejich mrtvice založená pouze na domněnce.
Několik let se vědci pokoušejí pochopit, které zdravotní stavy mohou nejpravděpodobněji způsobit mrtvici, aniž by zanechaly jasnou stopu, tj. Které zdravotní stavy pravděpodobně vyvolávají kryptogenní mrtvice. Dva obžalovaní, kteří upoutali nejvíce pozornosti, jsou patent foramen ovale (PFO) a fibrilace síní . Rozhodnutí, zda je PFO pravděpodobně příčinou kryptogenní cévní mozkové příhody, se ukázalo jako obtížné a kontroverzní.
Méně kontroverzní je nebezpečí, které představuje fibrilace síní. Mrtvice, nejobávanější komplikace fibrilace síní, je příliš častá u pacientů, kteří mají tuto arytmii. A nyní se zdá, že fibrilace síní může být mnohem častější příčinou kryptogenní mrtvice, než jsme si dříve uvědomili.
Fibrilace síní a kryptogenní mrtvice
Zatímco to často způsobuje významné příznaky (jako jsou palpitace a závratě), epizody fibrilace síní mohou také nastat bez vzniku jakýchkoli příznaků. V těchto případech ani pacient ani lékař nemají představu, že dochází k fibrilaci síní. Nyní je stále jasnější, že takové epizody "subklinické" (tj. Nerozpoznané) atriální fibrilace jsou důležitou příčinou kryptogenní mrtvice.
Studie CRYSTAL-AF, která se pokoušela zjistit, jak často může být subklinická atriální fibrilace odpovědná za kryptogenní mrtvice, se zaměřila na 414 osob, které měly předchozí kryptogenní mozkové příhody. Vyšetřovatelé implantovali malý, subkutánní kardiální monitor - přístroj Reveal (Medtronic, Inc.) - v nich, který může sledovat srdeční rytmus člověka po dobu až tří let.
Na konci studie se ukázalo, že 30 procent pacientů s implantovanými srdečními monitory mělo epizody dříve nepozorované fibrilace síní. Naproti tomu u kontrolní skupiny 220 pacientů, jejichž kryptogenní mrtvice byly hodnoceny bez takového dlouhodobého srdečního sledování, byly epizody fibrilace síní identifikovány méně než dvěma procenty.
To naznačuje dvě nové věci týkající se fibrilace síní a kryptogenní mrtvice. Za prvé, subklinická atriální fibrilace je pravděpodobně zodpovědná za mnohem více případů kryptogenní cévní mozkové příhody, než jsme dříve věděli. A za druhé, dlouhodobé sledování srdeční činnosti může být nezbytné k identifikaci pacientů, kteří mají tento problém. (Průměrná doba, po kterou byl v této studii zaveden implantovatelný monitor před zjištěním fibrilace síní, byl 84 dnů.)
Tato studie samozřejmě nedokazuje, že fibrilace síní byla u všech těchto pacientů odpovědná za kryptogenní mrtvice, ani neprokázala, že by užívání léků proti srážlivosti zlepšilo jejich výsledky.
Dlouhodobé randomizované studie výsledků budou nutné k definitivnímu prokázání těchto věcí. Ale víme, že lidé s kryptogenickou mrtvicí mají vysoké riziko recidivy mozkové mrtvice, že fibrilace síní výrazně zvyšuje riziko mozkové mrtvice a že anti-koagulační terapie značně snižuje riziko mozkové mrtvice při atriální fibrilaci. Vzhledem k těmto skutečnostem bylo 97% pacientů ve studii CRYSTAL-AF, u kterých bylo zjištěno, že mají subklinickou atriální fibrilaci, uvedeno na léky proti srážení jejich lékařů.
Dlouhodobé sledování srdce
Na základě toho, co dnes známe, by mělo být dlouhodobé monitorování srdeční činnosti přinejmenším zváženo u pacientů, kteří měli kryptogenní mrtvici, zvláště pokud by jejich lékaři změnili své doporučení k léčbě na základě výsledků takového sledování.
Dlouhodobé srdeční sledování je v rutinní klinické praxi docela možné. Nosné kardiologické monitory mohou být nyní použity až po dobu 30 dnů, což je doba sledování, u které bylo prokázáno, že identifikuje podstatnou část pacientů s subklinickou fibrilací síní. Dlouhodobé implantabilní kardiologické monitory - ty, které byly použity ve studii CRYSTAL-AF, stejně jako velmi malé modely "příští generace" - jsou dostupné klinicky.
Pokud jste vy nebo někdo z vás měl kryptogenní cévní mozkovou příhodu a pokud by Váš lékař změnil vaši léčbu v závislosti na tom, zda je nebo není diagnostikována fibrilace síní, měli byste se poradit s lékařem o možnosti dlouhodobého srdečního sledování.
Zdroje:
Výsledky studie CRYSTAL-AF. Mezinárodní konference stroke (ISC) 2014. Abstrakt LB11. Prezentováno 14. února 2014.
Liao J, Khalid Z, Scallan C a kol. Neinvazivní srdeční monitorování pro detekci paroxyzmální fibrilace síní nebo flutteru po akutní ischemické mrtvici: systematický přehled. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y a kol. Vliv intenzity perorální antikoagulace na závažnost a mortalitu mrtvice při atriální fibrilaci. N Engl J Med 2003; 349: 1019.