Fibrilace síní je jednou z nejčastějších srdečních arytmií , které postihují miliony lidí pouze v USA. Jedná se o rychlý, nepravidelný srdeční rytmus pocházející ze síňových (horních) komor srdce, který obvykle způsobuje palpitace a únavu. Výrazně zvyšuje riziko mrtvice . Jeho léčba bohužel zůstává vážným problémem jak pro lékaře, tak pro pacienty.
Přehled
Svatý grál při hledání léčby atriální fibrilace byl vyvinut způsob, jak léčit arytmii ablací. Ablace je postup prováděný buď během elektrofyziologické studie nebo v chirurgické sady, ve které je zdroj srdeční arytmie pacienta zmapován, lokalizován a poté zničen (tj. Ablátován).
Obecně se ablace provádí aplikací radiofrekvenční energie (kauterizace) nebo kryogenerace (zmrazení) katétrem, aby se zničila malá oblast srdečního svalu, aby se narušila arytmie. Zatímco mnoho forem srdečních arytmií se stalo snadno vyléčitelnými ablačními technikami, fibrilace síní zůstává výzvou.
Proč je tak těžké?
Většina srdečních arytmií je způsobena malou, lokalizovanou oblastí někde uvnitř srdce, která způsobuje elektrické narušení normálního srdečního rytmu. U většiny arytmií pak ablace prostě vyžaduje lokalizaci této malé abnormální oblasti a její narušení.
Naproti tomu elektrické poruchy související s fibrilací síní jsou mnohem rozsáhlejší - v podstatě zahrnují většinu levé a pravé síní.
Včasné snahy o potlačování fibrilace síní byly zaměřeny na vytvoření "bludiště" komplexních, lineárních jizev v celé síni, aby narušily tuto rozsáhlou abnormální elektrickou aktivitu.
Tento přístup (který byl nazýván " bludištěm" ) funguje poměrně dobře, když ho provádí velmi zkušený chirurg v operačním sále - ale vyžaduje si velkou operaci s otevřeným srdcem se všemi souvisejícími riziky. Vytvoření lineárních jizev potřebných k přerušení fibrilace síní je mnohem obtížnější při katetrizačním postupu.
Chystáte po spouštění
Elektrofyziologové se dozvěděli, že často mohou zlepšit fibrilaci síní tím, že odstraní "spouštěče" arytmie, a to PAC (předčasné údery vznikající v atriu). Studie naznačují, že u 90% pacientů s fibrilací síní vznikají PAC, které vyvolávají arytmii, ze specifických oblastí v levé síni, a to v blízkosti otvoru čtyř plicních žil. ( Plicní žíly jsou cévy, které dodávají okysličenou krev z plic do srdce.)
Pokud je otevření žil elektricky izolováno od zbytku levé síně, pomocí speciálního katétru určeného k tomuto účelu může být fibrilace síní často často snížena nebo dokonce eliminována.
Navíc byly v katetrizační laboratoři vyvinuty nové a velmi pokročilé (a velmi drahé) trojrozměrné mapovací systémy pro použití v ablačních postupech.
Tyto nové mapovací systémy umožňují lékařům vytvářet ablační jizvy s mírou přesnosti, která byla neznámá před několika lety. Tato nová technologie způsobila, že ablace fibrilace síní je mnohem účinnější než dříve.
Účinnost
Přes nedávné pokroky je ablace fibrilace síní stále zdlouhavým a obtížným postupem a její výsledky jsou méně než dokonalé. Ablace funguje nejlépe u pacientů, kteří mají poměrně krátkou epizodu fibrilace síní - tzv. Paroxysmální fibrilaci síní . Ablace funguje mnohem méně dobře u pacientů, kteří trpí chronickou nebo přetrvávající fibrilací síní nebo kteří mají závažné srdeční onemocnění , jako je srdeční selhání nebo onemocnění srdcových chlopní.
Dokonce i u pacientů, kteří se zdají být ideálními kandidáty na ablaci fibrilace síní, dlouhodobá (tříletá) úspěšnost po jediném ablačním postupu je pouze asi 50 procent. Při opakovaných ablačních postupech je míra úspěšnosti zaznamenána až 80 procent. Každý postup ablace však opět vystavuje pacienta riziku komplikací. Úspěch je mnohem nižší u pacientů, kteří jsou méně než ideální kandidáti.
Tyto míry úspěšnosti jsou zhruba stejné jako u pacientů s antiarytmiky . Úspěšná ablace fibrilace síní dále nedokázala snížit riziko mrtvice. Proto je důležité pokračovat v terapii, aby se zabránilo iktám i po ablaci.
Komplikace
Riziko komplikací s ablací katétru pro fibrilaci síní je vyšší než u jiných druhů arytmií. Důvodem je, že délka trvání postupu ablace je podstatně delší s fibrilací síní, rozsah jizvy, který musí být produkován, je obvykle mnohem větší a umístění jizev, které se produkují (tj. V levé síni, obvykle blízko plicních žil) zvyšuje riziko komplikací.
Smrt související s léčbou se vyskytuje u jednoho až pěti z každých 1000 pacientů s ablací fibrilace síní. Mezi vážné komplikace, které mohou vést k úmrtí, patří srdeční tamponáda , mrtvice, tvorba píštěle (spojení) mezi levým atriem a jícnem , perforací plicní žíly a infekcí.
Dochází k úderu až o dvě procenta. Poškození plicní žíly (které může způsobit plicní problémy, které vedou k těžkému dýchání, kašli a recidivující pneumonii) se vyskytuje až na tři procenty. Poškození jiných krevních cév (nádoby, kterými jsou katétry vloženy) se vyskytuje v jedné nebo dvou procentech. Všechny tyto komplikace se objevují častěji u pacientů starších 75 let a u žen.
Obecně platí, že úspěch postupu i riziko komplikací se zlepší, když je ablace prováděna elektrofyziologem s rozsáhlými zkušenostmi s ablací fibrilace síní.
Slovo z
Každý, kdo trpí atriální fibrilací, který je požádán, aby zvážil ablační terapii, by měl mít na paměti několik důležitých věcí. Za prvé, míra úspěšnosti postupu, přestože je přiměřeně dobrá, není měřitelně lepší než u antiarytmických léků - alespoň po jediném postupu ablace.
Za druhé, i když je úspěšný, přínos ablace je omezen na úlevu od příznaků. Nezlepšuje přežití a nebylo prokázáno, že snižuje riziko mrtvice. Za třetí, existuje zanedbatelné riziko závažných komplikací.
Navzdory těmto omezením je zcela rozumné zvážit postup ablace, jestliže vaše fibrilace síní produkuje příznaky, které narušují váš život, zvláště pokud selhaly jedno nebo dvě studie antiarytmických léků.
Jen se ujistěte, že pokud uvažujete o ablačním postupu pro fibrilaci síní, uvědomíte si, že máte všechny možnosti léčby této arytmie.
Pokud je ablace stále atraktivní pro vás, budete se chtít ujistit, že optimalizujete své šance na úspěšný postup. To znamená, že znáte vlastní osobní zkušenost elektrofyziologa s ablačními postupy pro fibrilaci síní.
Nepokládejte se k odhalení statistik z publikované lékařské literatury (které jsou obecně hlášeny pouze těmi nejlepšími centry). Vaše šance na dobrý výsledek se zlepší, pokud má váš lékař mnoho zkušeností a osobně má dobrý záznam o bezpečnosti a účinnosti s ablačními postupy pro fibrilaci síní.
Zdroje:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG a kol. Dlouhodobé výsledky katétrové ablace fibrilace síní: systematický přehled a metaanalýza. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrekvenční ablace jako počáteční terapie v paroxyzmální fibrilaci síní. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ a kol. Radiofrekvenční ablace proti antiarytmickým lékům jako první linie léčby paroxyzmální fibrilace síní (RAAFT-2): randomizovaná studie. JAMA 2014; 311: 692.