Základy plánů zdravotního pojištění

Jaký zdravotnický personál potřebuje vědět

Pochopení základů plánů zdravotního pojištění umožňuje zaměstnancům zdravotnických služeb efektivně komunikovat s pacienty o jejich výhodách zdravotního pojištění a projednávat podrobnosti o pacientech se zástupci pojišťoven.

Získání základních znalostí o každém typu pojištění minimalizuje komplikace při podávání pohledávek a vybírání plateb. Existují dva hlavní typy plánů zdravotního pojištění:

  1. Pojištění odpovědnosti
  2. Plány spravované péče

Pojištění odpovědnosti

Eric Audras / Getty Images

Pojistné plány odškodnění provádějí platby lékařské kanceláři na základě modelu poplatku za služby. Za poplatek za službu je zdravotní kanceláři vyplácena částka za každý typ nebo poskytovanou službu. Kancelářská návštěva, laboratorní testy, rentgenová vyšetření nebo jiná služba jsou individuálně placeny podle plánu poplatků. Tento způsob platby umožňuje zdravotnické kanceláři získat maximální náhradu za každou epizodu péče.

Pacienti, kteří mají plán odškodnění, platit za služby z kapsy a požádat o náhradu za kryté služby od svého poskytovatele pojistného plánu. Lékařská kancelář se účastní pouze služeb, které vyžadují předchozí povolení .

Navíc plány odškodnění:

Plány spravované péče

BSIP / UIG / Getty Images

Řízení plánů péče se snaží spravovat náklady na zdravotní péči pro své členy tím, že koordinuje a plánuje péči se sítí lékařů, specialistů a nemocnic. Existují čtyři typy plánů péče o péči:

  1. Organizace pro péči o zdraví (HMO)
  2. Preferované organizace poskytovatelů (PPO)
  3. Výhradní organizace poskytovatelů (EPO)
  4. Point-of-Service (POS) plány

Hlavní rozdíly mezi těmito typy plánů péče o péči jsou uvedeny níže.

1. Zdravotnické organizace (HMOs)

Charakteristikou, která je nejvíce vyčíslitelná s plány HMO, je způsob jeho platební schopnosti. Jedná se o platby za pacienty nebo o kapitálové platby, měsíční platby obdržené pacientovou nemocnicí. Tato částka zůstává stejná bez ohledu na to, kolik návštěv má pacient, nebo náklady na vzniklé výdaje, a to i v případě, že se o ně vůbec nezajímají. Další charakteristiky HMO jsou:

2. Preferované organizace poskytovatelů (PPO)

PPO jsou podobné plány odškodnění mnoha způsoby. Obě PPO a plány odškodnění jsou hrazeny metodou poplatků za služby. Za poplatek za službu je zdravotní kanceláři vyplácena částka za každý typ nebo poskytovanou službu. Kancelářská návštěva, laboratorní testy, rentgenová vyšetření nebo jiná služba jsou individuálně placeny podle plánu poplatků. Tento způsob platby umožňuje zdravotnické kanceláři získat maximální náhradu za každou epizodu péče. Další charakteristiky PPO jsou:

3. Výhradní organizace poskytovatelů (EPO)

EPO jsou podobné, ale restriktivnější než PPO.

4. Termíny POS (Point-of-Service)

Plány POS jsou křížem mezi plány PPO a plány HMO. Plány POS nabízejí služby mimo síť, nicméně některé z nich mohou být omezené, snížené nebo nedostupné.