Top 10 žalobních důvodů je odmítnuto

Pochopení důvodů, proč pojistitelé odmítnou nároky na zdravotní pojištění, mohou pomoci omezit počet zamítnutí, které vaše lékařská služba obdrží. Jediným způsobem, jak jim zabránit, je být si vědom toho, čím jsou.

1 -

Nesprávné informace o identifikátoru pacienta

Je důležité podat lékařskou žádost s přesnými informacemi o identifikátoru pacienta. Bez této relevantní informace nemůže zdravotní pojištění identifikovat pacienta, aby provedl platbu nebo uplatnil informace o nároku na příslušný účet zdravotního pojištění pacienta.

Některé z nejčastějších chyb, které mohou způsobit nárok na popření kvůli nesprávným informacím o identifikátoru pacienta, jsou:

• Jméno účastníka nebo pacienta je napsáno nesprávně
• Datum odběru předplatitele nebo pacienta na žádosti neodpovídá datu narození v systému zdravotního pojištění
• Číslo předplatitele chybí nebo je neplatné
• Číslo skupiny účastníků chybí nebo je neplatné

2 -

Pokrytí ukončeno

Ověření pojistných plnění před poskytnutými službami může upozornit zdravotní úřady, pokud pojištění pacienta je aktivní nebo je ukončeno. To vám umožní získat více aktuálních informací o pojištění nebo identifikovat pacienta jako self-pay.

3 -

Vyžaduje předchozí oprávnění nebo předběžnou certifikaci

Mnohé služby, které nejsou považovány za záchranné služby, mohou vyžadovat předchozí povolení. Obvykle je pro většinu plátců pojištění vyžadováno předchozí povolení pro drahé radiologické služby, jako je ultrazvuk, CT a MRI. Určité chirurgické postupy a hospitalizace mohou také vyžadovat předchozí povolení.

Služby poskytované pacientovi, které vyžadují předchozí povolení, budou pravděpodobně odškodněny plátcem pojištění. Služby nebudou odepřeny, pokud poskytnuté služby jsou považovány za lékařskou pohotovost. Poskytovatel se může pokoušet o udělení "retrorexmentu" do 24 až 72 hodin po přijetí služeb v závislosti na pokynech plátců pojištění.

Více

4 -

Služby vyloučené nebo nezahrnuté

Vyloučení nebo nezahrnuté služby se vztahují na některé zdravotnické služby, které jsou vyloučeny z zdravotního pojištění pacienta. Pacienti budou muset za tyto služby platit 100 procent.

To je další důvod, proč je důležité kontaktovat pojištění pacienta před poskytnutím služeb. Je špatným zákaznickým servisem účtovat pacientovi za nezaplacené poplatky, aniž by si uvědomil, že mohou být odpovědní za poplatky před jejich řízením.

5 -

Žádost o lékařské záznamy

Některé plány zdravotního pojištění mohou vyžadovat lékařskou dokumentaci, pokud požadavek vyžaduje další dokumentaci k posouzení nároku. Lékařský záznam zahrnuje, mimo jiné:

• Lékařská anamnéza pacienta
• Fyzické zprávy pacienta
• Lékařské konzultační zprávy
• Souhrnné přehledy o pacientovi
• Radiologické zprávy
• Operační zprávy

6 -

Koordinace přínosů

Koordinace odmítnutí dávky by mohla zahrnovat:

• Ostatní pojištění je primární
• Chybí EOB ( odhad přínosů )
• Člen neaktualizoval pojistitele s dalšími informacemi o pojištění

Koordinace přínosů je pojem používaný v případě, že pacient má dva nebo více plánů zdravotního pojištění. Platí některá pravidla, která určují, který zdravotní pojišťovací plán platí primární, sekundární nebo terciární. Existuje několik pokynů, které určují, v jakém pořadí musí zdravotnická kancelář vyúčtovat každý plán zdravotního pojištění.

Více

7 -

Zajišťovatel odpovědnosti za vyúčtování

Pokud je nárok kódován jako auto nebo pracovní nehoda, někteří dopravci odmítnou zaplatit až do fakturace auto pojištění nebo pracovníka kompenzace dopravce.

U služeb souvisejících s havárií by mělo být jako primární zásilka zapsáno následující pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou třetí osobou:

1. Motorové vozidlo nebo pojištění automobilu, včetně žádné chyby, politiky nebo platby za med
2. Pojištění pracovníků
3. Pojištění vlastníka domu
4. Porušení pojištění
5. Pojištění odpovědnosti za škodu

8 -

Chybějící nebo neplatné kódy CPT nebo HCPCS

Za účelem správného zpracování zdravotních tvrzení existují standardní kódy, které slouží k identifikaci služeb a postupů. Tento systém kódování se nazývá systém kódování zdravotní péče (HCPCS a vyslovuje se jako "hicks picks.")

Ujistěte se, že lékařské kodéry zůstávají aktuální v kódech HCPCS. Změny kódů HCPCS se periodicky aktualizují kvůli novým kódům, které se vyvíjejí pro nové postupy a aktuální kódy jsou revidovány nebo vyřazeny.

Více

9 -

Včasné podání

Uvědomte si včasné podávání lhůt pro každého pojišťovacího dopravce. Některé příklady včasných termínů podání zahrnují:

• Spojené zdravotní péče: V dohodě o poskytovateli jsou stanoveny včasné limity
• Cigna: Pokud se nepoužije státní zákon nebo jiná výjimka -
  1. Podíl poskytovatelů zdravotní péče má tři (3) měsíce (90 dní) po datu doručení.
  2. Provozovatelé mimo síť mají po datu služby šest (6) měsíců (180 dní).
• Aetna: Pokud se nepoužije státní zákon nebo jiná výjimka -
  1. Lékaři mají 90 dnů od data podání žádosti o platbu.
  2. Nemocnice mají jeden rok od data podání žádosti o platbu.
• TRICARE: Reklamace by měly být předloženy do jednoho roku od data doručení.

10 -

Žádný odkaz na soubor

Některé postupy vyžadují, aby pacient dostal doporučení od svého ošetřujícího lékaře před poskytnutím služby.