R-EPOCH, označovaný také jako EPOCH-R, je kombinovaný chemoterapeutický režim používaný k léčbě určitých maligních nádorů, zvláště u některých typů agresivního non-Hodgkinského lymfomu .
Látkový režim se skládá z následujících látek:
- R = Rituximab
- E = Etoposid fosfát
- P = prednison
- O = sulfát vinkristinu (Oncovin)
- C = cyklofosfamid
- H = Doxorubicin hydrochlorid (Hydroxydaunorubicin)
R-EPOCH vs. R-CHOP
Pokud již znáte zkratku R-CHOP , což je běžně používaný režim pro non-Hodgkinův lymfom, pak můžete R-EPOCH považovat za "zkrácenou" verzi R-CHOP s několika důležitými rozdíly.
R-EPOCH se liší od R-CHOP nejen při přidávání etoposidu, ale také při plánované dodávce chemoterapeutických látek a jejich dávkování do těla.
V R-EPOCH se chemoterapie infundují v proměnlivých koncentracích po delší časové období - čtyři dny. To je v rozporu s tradičním režimem R-CHOP, přičemž pro každý cyklus je CHOP podáván najednou v tzv. Bolusovém typu.
Co je DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, označovaný také jako DA-EPOCH-R, popisuje režim s dávkově upraveným etoposidem, prednisonem, vinkristinem, cyklofosfamidem, doxorubicinem (a rituximabem). V této variantě režimu jsou dávky chemoterapií upraveny tak, aby se maximalizovala účinnost.
Režim DA-EPOCH byl vyvinut v Národním onkologickém institutu (NCI) založeném na hypotéze, že optimalizace výběru léku, léčebného plánu a expozice léku rakovinnými buňkami by vedla k lepšímu výsledku než režim CHOP u pacientů s agresivním non-Hodgkinem lymfom.
Byla vyvinuta 96-hodinová kontinuální infuzní schéma, kdy se DA-EPOCH podává každých 21 dní.
Úprava dávky doxorubicinu, etoposidu a cyklofosfamidu se provádí na základě nejnižšího počtu (absolutní počet neutrofilů nadir) v předchozím cyklu.
Výzkum R-EPOCH pro podsady DLBCL
Lymfomy jsou obecně rozděleny do dvou hlavních kategorií: Hodgkinův lymfom (HL) a nehodgkinský lymfom (NHL). Difuzní velký B-buněčný lymfom (DLBCL) je nejběžnější NHL B-buněk, což představuje 30 až 35 procent případů a postihuje pacienty všech věkových skupin.
Světová zdravotnická organizace (WHO) klasifikuje DLBCL do čtyř hlavních kategorií. Největší kategorie - DLBCL jinak blíže neurčeno - lze dále rozdělit na tři podtypy založené na buňce původu, včetně genomu B-buněk (GCB), aktivovaného B-buněk (ABC) a primárního mediastinálního B-buněčného lymfomu (PMBL).
Jinými slovy, když se podíváme na molekulární úroveň, DLBCL je rozmanitá skupina lymfomů a různé typy DLBCL mohou mít různé prognózy s léčbou . Navíc se příbuzný typ agresivního lymfomu nazývá lymfom "double hit". DHL má specifické genetické abnormality, které mohou ovlivnit výsledky. Použití všech těchto informací o DLBCL může potenciálně změnit léčbu, ale to je v současné době poněkud nevyrovnaná oblast a téma probíhajícího výzkumu.
Najednou byla naděje, že výsledky s dávkou upravenou R-EPOCH by byly lepší než R-CHOP obecně u pacientů s DLBCL. I když to stále platí ve vybraných podmnožinách, zdá se, že tomu tak není obecně, přinejmenším na základě existujících důkazů.
Studie s 524 účastníky porovnávala účinnost režimů R-CHOP a DA-R-EPOCH při léčbě pacientů s DLBCL, konkrétně u podtypů GCB a ABC. Účastníci byli zařazeni do skupiny R- CHOP nebo DA-EPOCH-R a při mediánu sledování přibližně pět let byly výsledky přežití mezi skupinami podobné. DA-EPOCH vykazoval zvýšenou toxicitu, ale to bylo očekáváno na základě vyšší intenzity dávky.
Vědci však rychle poukázali na to, že pro stanovení účinku různých režimů na specifické podskupiny pacientů s DLBCL je zapotřebí více analýz.
DLBCL s vysokou expresí Ki-67
Ki-67 je marker, který byl používán v různých rakovinách jako index proliferace - to je marker buněčného růstu, pokud jde o buněčné dělení. U nádorů s vysokou proliferací se očekává vysoká exprese Ki-67.
Režim EPOCH byl vyvinut zčásti na základě koncepce, že prodloužení expozice léčiva může poskytnout lepší protinádorovou účinnost než bolusový režim, jako je CHOP.
V předchozí studii bylo zjištěno, že pacienti s DLBCL s vysokou expresí Ki-67 dostali omezenou výhodu při přežití z léčby R-CHOP. Studie, kterou provedli studenti Huang a kolegové, tedy zkoumala, zda je R-EPOCH lepší než R-CHOP u neléčených pacientů s DLBCL s vysokou expresí Ki-67.
Huang a kolegové podali R-EPOCH jako režim první linky u pacientů s DLBCL s vysokou expresí Ki-67 a porovnali léčbu s léčbou R-EPOCH a R-CHOP v této podskupině pomocí kontrol s odpovídajícími páry. Jejich výsledky naznačovaly, že pacienti léčeni režimem R-EPOCH vykazovali lepší přežití než pacienti, kterým byl podáván režim R-CHOP, a vyzvali k další prospektivní studii, aby potvrdily nálezy a identifikovaly možné prognostické biomarkery pro použití ve spojení s terapií R-EPOCH .
Double Hit Lymphoma
Dvojitý záchvat lymfomů nebo DHL tvoří pět až deset procent DLBCL případů a většina může být profilována jako gen germinal centra a exprimovat geny BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Malá podmnožina DHL vyjadřuje BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) nebo vyjadřuje BCL-2 a BCL-6 a nazývá se triple-hit lymfomy (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Pacienti s DHL mají často špatné prognostické rysy, vysoké skóre IPI a postižení kostní dřeně nebo centrálního nervového systému. Optimální režim pro DHL není znám; Pacienti, kteří dostávali režimy podobné R-CHOP, však mají špatnou prognózu s mediánem celkového přežití méně než 12 měsíců.
V retrospektivním přehledu se celkové přežití bez progrese zlepšilo intenzivnějšími režimy, včetně DA-EPOCH-R, ve srovnání s režimem R-CHOP. Režim DA-EPOCH-R měl za následek výrazně vyšší míry úplné remisí než u ostatních intenzivních režimů.
Primární mediastinální lymfom (PMBL)
PMBL je další podtyp DLBCL, který představuje 10 procent případů DLBCL. Je to klinicky a biologicky příbuzné s nodulárním sklerotizujícím Hodgkinovým lymfomem, který také vzniká z B-buněk tymií.
PMBL je agresivní a vyvíjí se do mediastinální hmoty . Většina pacientů má mutaci v genu BCL-6. Standardní imunochemoterapie není účinná a většina pacientů vyžaduje mediastinální záření, které může vést k pozdním nežádoucím účinkům. Jedná se o relativně vzácný lymfom, který nemá mnoho údajů z klinických studií; Data z pohledu minulých případů (retrospektivní studie) naznačují, že intenzivnější režimy chemoterapie jsou efektivnější než R-CHOP.
V retrospektivní analýze byla míra selhání pro R-CHOP 21%, což naznačuje potřebu léčebných alternativ.
DA-EPOCH-R používá infuzní strategie, při kterých se dávky léků etoposidu, doxorubicinu a cyklofosfamidu upravují s největší účinností. Výsledky jednorázového pokusu s přípravkem DA-EPOCH-R provedené výzkumnými pracovníky NCI, které následovaly po 51 pacientech po dobu až 14 let, byly publikovány v publikaci New England Journal of Medicine z 11. dubna 2013 .
V této studii bylo zařazeno 51 pacientů s neléčeným primárním mediastinálním B-buněčným lymfomem. Všichni pacienti kromě dvou pacientů dosáhli úplné remise s terapií DA-EPOCH-R a žádný z pacientů s úplnou remisi nedosáhl rekurentního lymfomu. Dva pacienti, kteří nedosáhli úplné remise, dostali záření a také se neobjevili nádory. Nebyly zjištěny žádné další onemocnění, které by se vyvíjely později nebo toxické pro kardiální účinky.
Multiinstitucionální analýza dospělých pacientů s PMBL porovnávala celkové přežití u pacientů léčených těmito režimy (132 pacientů identifikovaných z 11 přispívajících center, 56 R-CHOP a 76 DA-R-EPOCH). Zatímco u DA-R-EPOCH (84 procent oproti 70 procentům) byla vyšší míra remisí vyšší, tito pacienti měli vyšší pravděpodobnost toxicity spojené s léčbou. Po dvou letech bylo 89% pacientů s R-CHOPem a 91% pacientů s DA-R-EPOCHem naživu.
R-EPOCH pro Burkittovu lymfom u pacientů s HIV / bez HIV
Burkittův lymfom je častější v rovníkové Africe než v západních zemích. Burkitt je onemocnění, které se často vyskytuje u pacientů s AIDS, které jsou potlačeny imunitou. Výskyt léků u Burkittova lymfomu v západních zemích dosahuje 90% u dětí, zatímco pouze 30% až 50% dětí v Africe je léčeno kvůli neschopnosti bezpečně podat léčbu vysokými dávkami.
Pokus byl veden Wilsonem a kolegy v Národním onkologickém institutu (NCI) a objevil se v New England Journal of Medicine. Pokus zahrnoval dvě varianty EPOCH-R, zahrnující delší expozice nižší koncentraci léků místo krátkodobějších expozic vůči vyšším koncentracím léků.
Do studie bylo zařazeno třicet pacientů s dříve neléčeným Burkittovým lymfomem. Pacienti dostávali jeden ze dvou variant EPOCH-R, v závislosti na jejich statusu HIV. Devatenáct HIV-negativních pacientů dostalo dávku-upravenou (DA) -EPOCH-R, zatímco 11 HIV-pozitivních pacientů dostalo SC-EPOCH-RR, což je krátkodobý (SC) variant EPOCH-R, který zahrnuje dvě dávky rituximabu na léčebný cyklus a má nižší intenzitu léčby než DA-EPOCH-R.
Úprava dávkových hladin se provádí za účelem poskytnutí optimálního množství léku na základě tolerance chemoterapie člověka. Hlavními toxicitami pozorovanými ve studii byly horečka a neutropenie (nízké počty bílých krvinek); žádné úmrtí související s léčbou nedošlo. Při průměrných dobách sledování po 86 a 73 měsících byla celková míra přežití 100% a 90% u DA-EPOCH-R a SC-EPOCH-RR.
Na základě těchto výsledků byly zahájeny studie potvrzující účinnost léčby EPOCH-R u dospělých a dětských pacientů s Burkittovým lymfomem.
Slovo z
Dávkově upravený režim EPOCH byl vyvinut v Národním onkologickém institutu na základě hypotézy, že optimalizace výběru léku, porodu a expozice způsobené rakovinnými buňkami by vedla k lepšímu výsledku než režim CHOP u pacientů s agresivním non-Hodgkinovým lymfomem.
Zatímco existovala počáteční naděje, že by R-EPOCH dosáhl lepšího výsledku než R-CHOP obecně u pacientů s DLBCL, zaměří se nyní na možnost, že tento režim může zlepšit výsledky u různých vybraných podskupin pacientů s DLBCL a jinými malignitami. Pokud spadáte do těchto podskupin, poraďte se s lékařem.
> Zdroje:
> Curry MA, Liewer S. Provedení informované volby léčby agresivního non-Hodgkinského lymfomu: režim R-CHOP versus EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016, 6 (4): 145-152.
> Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Léčba s nízkou intenzitou u dospělého Burkittova lymfomu. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW a kol. Fáze III randomizovaná studie R-CHOP versus DA-EPOCH-R a molekulární analýza neléčeného difúzního velkého B-buněčného lymfomu: CALGB / Alliance 50303. 2016 4. prosince; Ústní abstrakt # 469: ASH 58. výroční setkání a expozice, San Diego, CA.