Které vedlejší účinky lékař vyhledá?
Stejně jako jakákoli terapie existuje i vzhůru a nevýhoda. Naopak, imunoterapie se používá ke zlepšení prognózy některých typů rakoviny, jako je pokročilá nemalobuněčná rakovina plic, melanom, rakovina renálních buněk, rakovina tlustého střeva a Hodgkinův lymfom. Jinými slovy, lidé dostávají druhou šanci, že budou žít déle a pohodlněji - což je fenomén, který doslova mění tvář léčby rakoviny.
Samozřejmě, že ponoření do imunoterapie právě začíná, a právě teď se jedná o vyvíjející se a extrémně vzrušující oblast výzkumu a péče o rakovinu.
S tím, že se stále více lidí léčí imunoterapií, konkrétně inhibitory kontrolních bodů (ipilimumab, nivolumab a pembrolizumab), doktoři si všimnou jedinečných problémů, které mohou vzniknout v důsledku užívání těchto nových léků.
Přehled inhibitorů kontrolních bodů
Abychom pochopili nepříznivé účinky nebo toxicitu inhibitorů kontrolních bodů , je důležité pochopit, jak funguje tento typ imunoterapie.
Stručně řečeno, imunitní kontrolní body obvykle leží na povrchu buněk imunitního systému (tzv. T buňky). Tyto molekuly kontrolního bodu pracují prostřednictvím komplexní signalizační dráhy, která zabraňuje tomu, aby T-buňky osoby napadly zdravé buňky - pouze špatné cizí buňky (například buňky infikované virem).
Bohužel, rakovinové buňky jsou podvodné tím, že vytvářejí a vyjadřují své vlastní molekuly kontrolních bodů, a proto vaše tělo neútočí na maligní nádor, jak byste si to mysleli.
Vědci však bojovali zpět tím, že vytvořili terapie, které blokují tyto kontrolní body umístěné na rakovinových buňkách v naději, že imunitní systém těla bude rozpoznávat rakovinu jako cizí, zahájí útok a vyčistí ji.
Toxicita inhibitorů kontrolních bodů
Samozřejmě, problémy mohou nastat, pokud imunitní systém člověka dostane trochu zmatený a začne útočit na normální, zdravé buňky kromě špatných rakovinných buněk.
Jinými slovy, při použití těchto inhibitorů kontrolních bodů může dojít k závažnému zánětu, poškození orgánů a autoimunitním onemocněním.
Ve skutečnosti výzkum ukazuje, že tato toxicita, nazývaná imunitními nežádoucími účinky, se vyskytuje až u 85% lidí po léčbě inhibitorem kontrolního bodu ipilimumabem. Vyskytují se až u 70 procent lidí po léčbě inhibitory kontrolních bodů nivolumabem nebo pembrolizumabem.
Jako vedlejší stav, ipilimumab inhibuje imunitní kontrolní bod CTLA-4 (cytotoxický T-lymfocytární protein 4) a byl použit k léčbě melanomu .
Nivolumab a pembrolizumab cílový PD-1 (programovaný receptor smrti-1) a používají se k léčbě rakoviny, jako je melanom, rakovina ledvinových buněk, nemalobuněčný karcinom plic a Hodgkinův lymfom.
Jakmile se vrátíme k toxicitě, primární cílové systémy, které tyto inhibitory kontrolních bodů "nesprávně" napadají v těle, jsou kůže, gastrointestinální trakt, játra a endokrinní systémy.
Toxicita kůže
Problémy s kůží jsou nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s imunoterapií spojeným s užíváním inhibitoru kontrolních bodů a také se projevují nejdříve v léčbě.
Mezi příklady problémů s kůží patří vyrážka, svědění, alopecie (ztráta vlasů) a vitiligo .
Může se také vyskytnout problémy s ústy, jako je sucho v ústech a ústní mukozitida (při vzniku vředů v ústech).
Léčba vyrážky obvykle vyžaduje použití topického kortikosteroidního krému. I když je vyrážka závažná, je někdy potřeba perorální kortikosteroid. Užívání perorálního antihistaminu jako je Benadryl (difenhydramin) může být užitečné při svědění.
Vzácně, pokud je vyrážka těžká, což znamená, že pokrývá více než 30% těla, člověk pravděpodobně potřebuje steroidy podávané žilou (intravenózně), po níž následuje zkrácení perorálních steroidů.
Je také důležité si uvědomit, že velmi těžké vyrážky jako Stevensův-Johnsonův syndrom byly ojediněle hlášeny u lidí užívajících inhibitor kontrolních bodů.
To je důvod, proč vy nebo Váš milovaný rakovinový lékař vás bude velmi pečlivě sledovat při užívání imunoterapie a okamžitě uvidíte dermatologa, pokud vaše vyrážka vypadá znepokojivě (jako kdyby se vytváří puchýře) nebo pokud se vám nedostává úlevy pomocí jednoduchých opatření jako kortikosteroidní krém.
Toxicita zažívacího traktu
Průjem a kolitida, která způsobuje bolest břicha a někdy krev v stolici, jsou dvěma střevními problémy, které se mohou objevit v důsledku užívání inhibitoru kontrolních bodů. Pokud se tyto účinky vyskytnou, objeví se obecně šest týdnů nebo později po zahájení imunoterapie.
Zdá se, že tyto nežádoucí účinky jsou častější u těch, kteří užívají protilátky blokující CTLA-4 (například ipilimumab pro pokročilý melanom), ve srovnání s těmi, kteří užívají inhibitory PD-1 (například nivolumab pro pokročilé šupinaté buňky, buněčného karcinomu plic).
Léčba mírného a časného průjemného onemocnění zahrnuje dostatečný příjem tekutin, antidiarrheální dietu a případně anti-průjmové léky jako je Imodium (loperamid). Pokud však průjem trvá déle než dva nebo tři dny, navzdory těmto jednoduchým lékům nebo jestliže průjem je závažnější (čtyři nebo více střevních cest denně než obvykle), provede se důkladné hodnocení, aby se dále vyhodnotil průjem, jako je infekce je viník, ne droga.
Pokud je infekce vyloučena a příčina se považuje za léčbu, jsou potřebné kortikosteroidy a někdy je zapotřebí ještě silnější léky, které potlačují imunitní systém jako je Remicade (infliximab).
Jednou z hlavních život ohrožujících, i když neobvyklých, komplikací kolitidy, kterou lékaři pozorují, je střevní perforace (kde se v hlubokém zánětu vytváří díra ve střevě).
Toxicita jater
Inhibitory kontrolních bodů mohou vést ke zvýšení hladin jaterních enzymů, které signalizují zánět jater. Tyto zvýšení jsou obvykle pozorovány asi dva až tři měsíce po zahájení léčby.
Lékař obvykle kontroluje vaše jaterní krevní testy , zvláště před každou dávkou imunoterapie a pokud jsou enzymy zvýšeny, provede se vyšetření, zda je příčina příbuzná imunoterapii nebo jinému léku (například jiný lék nebo virové infekce).
Stejně jako u jiných nežádoucích účinků souvisejících s imunitou, pokud je příčina určena jako související s imunoterapií, budou předepsány kortikosteroidy. Pokud je jaterní toxicita závažná, může být nutné úplné zastavení léčby imunoterapií.
Toxicita endokrinního systému
Imunitní nežádoucí příhody se mohou vyskytnout v endokrinním systému těla, které zahrnuje hypofýzu, štítnou žlázu a nadledviny. V průměru se symptomy objeví přibližně za devět týdnů po zahájení léčby a mohou zahrnovat:
- Únava
- Slabost
- Nevolnost
- Zmatek
- Bolest hlavy
- Ztráta chuti k jídlu
- Problémy s viděním
- Horečka
Jedním z nejčastějších endokrinních nežádoucích účinků je hypotyreóza , což je situace, kdy člověk rozvíjí slabou funkci štítné žlázy.
Byla také hlášena hyperaktivní štítná žláza nazývaná hypertyreóza. Oba stavy mohou být řízeny endokrinologem a diagnostikovány pomocí krevních testů, nejvíce pozoruhodně test krve testující hormon štítné žlázy (TSH). Hypotyreóza vyžaduje léčbu hormonem štítné žlázy nazývaným Synthroid (levotyroxin).
Kromě hypotyreózy je dalším běžným endokrinním problémem, který se může vyvíjet jako výsledek imunoterapie inhibující kontrolní bod, hypofýzitida, což je zánět hypofýzy - označovaný jako hlavní žláza, protože uvolňuje do těla řadu hormonů.
Hypofyzitida může způsobit únavu a bolesti hlavy a krevní testy odhalují několik nízkých hladin hormonů. Imagingové testy mohou také odhalit otoky hypofýzy. Pokud je dostatečně brzy zjištěno, vysoké dávky kortikosteroidů mohou uklidnit zápal natolik, aby zabránily potřebě dlouhodobých léků na hormonální substituci.
Pokud jsou nadledviny postiženy, může osoba vyvinout problémy s nízkým krevním tlakem, dehydratací a elektrolytem, jako je vysoká hladina draslíku a nízká hladina sodíku v krevním řečišti. Jedná se o zdravotní situaci a vyžaduje, aby byla osoba hospitalizována a přijímána kortikosteroidy.
Konečně diabetes typu I s novým nástupem je zřídka spojen s užíváním inhibitoru PD-1. Z tohoto důvodu lékaři při zahájení léčby často kontrolují hladinu glukózy (cukru v krvi).
Rarer toxicity
Imunoterapie může také vyvolat zánět v plicích, což se nazývá pneumonitida, ačkoli je to vzácné, ve srovnání s výše uvedenými toxicitami. Tento nežádoucí účinek je obzvláště znepokojivý u lidí s pokročilým karcinomem plic podstupujících imunoterapii, neboť jejich plicní funkce je již zhoršena rakovinou. Může to způsobit příznaky jako kašel nebo dýchací potíže.
Zatímco obvykle neobvyklý nežádoucí účinek, pneumonitida může být život ohrožující. Pokud máte podezření, lékař vyloučí další příčiny zánětu plic, jako je infekce plic (nazývaná pneumonie) nebo progrese rakoviny. Lékař obvykle zařídí CT vyšetření hrudníku, aby pomohl při diagnostice.
Léčba často zahrnuje zastavení imunoterapie po určitou dobu, zatímco osoba podstoupí pečlivé sledování svých plic. Kortikosteroidy jsou také často podávány a ve vážných případech může být potřeba imunosupresivum jako Remicade (infliximab), pokud se člověk nedostane ke steroidům.
Konečně byly hlášeny další vzácné nežádoucí účinky spojené s imunitou, jako jsou nervové nebo oční problémy. V takovém případě vás lékař poradí s odborníkem, neurológem nebo oftalmologem o správný plán diagnózy a léčby.
Slovo z
Pokud vy nebo váš milovaný užíváte inhibitor kontrolního bodu, je dobré mít znalosti o různých toxicitách spojených s tím, protože jsou jedinečné od těch, které jsou spojeny s tradičními chemoterapiemi.
Jinými slovy, jemné příznaky a příznaky těchto nežádoucích účinků jsou pro lékaře z rakoviny poněkud nové. Dokonce tak, nemějte strach od nich. Místo toho buďte vzdělaní a v pohotovosti, neboť mnozí se vyřeší, pokud budou uznáni rychle.
> Zdroje:
> Kroschinsky F et al. Nové drogy, nová toxicita: závažné vedlejší účinky moderní cílené a imunoterapie rakoviny a jejich léčba. Crit Care. 2017; 21: 89.
> Linardou H, Gogas H. Léčba imunoterapie pro pacienty s metastatickým melanomem. Ann Transl Med . 2016 Jul; 4 (14): 272.
> Michot JM a kol. Imunitní nežádoucí příhody s blokádou imunitního kontrolního bodu: komplexní přehled. Eur J Cancer . 2016 Feb; 54: 139-48.
> Postow M, Wolchok J. Toxicita spojená s imunoterapií inhibitoru kontrolního bodu. V: UpToDate, Atkins MB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
> Villadolid J, Amin A. Imunitní inhibitory kontrolních bodů v klinické praxi: aktualizace týkající se řízení imunitní toxicity. Transl Lung Cancer Res . 2015 Oct 4 (5): 560-75.