Diagnostika a léčba se oddělí pro příjemce Medicare a Medicaid
Existují zákony týkající se podvodů v oblasti zdravotní péče, které zabraňují finančnímu zneužívání pacientů Zejména Starkův zákon byl zaveden tak, aby zakázal sebepřipojení, které obohacují lékaře na úkor těch, kteří jsou v péči. Jak zákon Stark ovlivňuje praxi spánku? Objevte, jak předpisy omezují poskytování diagnostických testů a léčby spánkové apnoe u pacientů, na které se vztahují federální programy zdravotní péče, jako jsou Medicare a Medicaid.
Zákony existují, aby se zabránilo podvodům
Aby se zabránilo zneužívání a podvodům u pacientů v rukou jejich poskytovatelů zdravotní péče, federální a státní vlády ve Spojených státech přijaly specifické zákony. Jeden z prvních, známý jako federální falešné tvrzení zákona, pochází z doby občanské války. Existují předpisy proti zpětnému odcizení, které zakazují, aby jakákoli osoba zaplatila nebo obdržela peníze nebo jiné hodnoty pro zaslání zdravotnické služby. Od roku 1989 zákon Stark také omezil sebepřipojení od lékařů a tento statut může mít vliv na léčbu spánkové apnoe.
Co je Starkův zákon?
Ve svém nejjednodušším pojetí zákon Stark zakazuje lékařům, aby odkázali své pacienty na subjekty, ve kterých mají lékaři (nebo jejich nejbližší rodiny) vlastní nebo jiný finanční zájem. To se někdy nazývá Starkův autoreferenční zákon.
Toto omezení má dopad na určené zdravotnické služby, ale pouze pokud tyto služby hradí Medicare, Medicaid nebo jiný federální program zdravotní péče, jako je Tricare (používaný ozbrojenými pracovníky).
Jedná se o federální nařízení a mnoho států vypracovalo podobné zákony, které mají vliv na úhradu produktů nebo služeb prostřednictvím vládních programů zdravotního pojištění. V některých státech může být i nezákonné postoupení soukromě placených pacientů subjektům ve vlastnictví lékaře, pokud existuje vyrovnávací systém, na který se nevztahuje výjimka.
Tyto předpisy byly od svého vzniku několikrát aktualizovány. V roce 2008 vydaly Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) prohlášení, které se týkalo společného poskytování testování spánkové apnoe a její léčby, včetně vydávání kontinuální terapie pozitivního tlaku dýchacích cest (CPAP) a perorálních přístrojů .
Tato aktualizace omezila vztahy mezi poskytovatelem spánkového testu a dodavatelem CPAP. CMS se domnívá, že existuje potenciál pro vlastní zájem ve výsledku testování, pokud existuje podnět k testování častěji, než je lékařsky nutné, a interpretovat výsledek testu s předpojatostí, která zvýhodňuje hrazenou léčbu. Jako taková nemůže žádná osoba ani společnost vykonávat obě služby pro pacienty, na které se vztahuje federální program zdravotní péče.
V důsledku této změny společnost CMS přijala zvláštní zákaz placení, aby omezil tento potenciál zneužívání v roce 2008. Společnost Medicare nemůže platit poskytovatel trvanlivého zdravotnického vybavení (DME) pro CPAP, pokud má dodavatel přidružené k poskytovateli testu spánku, z něhož byla diagnostikována spánková apnoe. Toto přidružení se vztahuje na jakýkoli vztah mezi stranami s vyrovnávacím nebo vlastnickým uspořádáním.
Proto vás někdo nemůže vyzkoušet spánkovou apnoi a pak vám prodat CPAP zařízení a Medicare za to zaplatí. Nicméně, stejně jako jakékoli pravidlo, existují některé výjimky.
Kryté zařízení, ne všechny testy
Zaprvé je třeba poznamenat, že tento zvláštní zákaz placení platí pouze pro testování spánkové apnoe v domácnosti . Pokud pacient podstoupí diagnostický polysomnogram , který se provádí jako denní studie v testovacím centru, toto omezení se nevztahuje, a to ani v případě, že existuje finanční vztah. Pro většinu je největší dopad zákona Stark na poskytování zařízení CPAP a perorálních přístrojů pro léčbu spánkové apnoe.
Podle pravidel amerických úřadů pro kontrolu potravin a léčiv je CPAP předepsané zdravotnické zařízení, které je klasifikováno jako součást trvanlivého zdravotnického zařízení. Tato specifická označení jsou důležitá pro účely regulace státního práva a úhrady pojistného.
Zařízení, na které se vztahuje zákaz společnosti Stark, zahrnuje:
- CPAP a zařízení se dvěma úrovněmi
- Masky
- Hadice
- Zvlhčovače vzduchu
- Vodní komory
- Filtry
- Perorální přístroje
- Kyslíková terapie
Lékaři, zubní lékaři a jiní poskytovatelé zdravotní péče nesmějí pacienta kontaktovat s dodavatelem DME, pokud tento jedinec (nebo jeho nejbližší rodina) má investiční nebo kompenzační zájem - pokud dodavatel požaduje zaplacení položky z vládního programu zdravotní péče. Z praktického hlediska nemůže lékař v této souvislosti poskytnout pacientovi CPAP lékařskou službu CPAP.
Pochopení Starkova zákona prostřednictvím případů
Podívejme se na několik případů, jak může zákon Stark ovlivnit poskytování léčení spánkové apnoe:
- Podnikatel uznává, že spánková apnoe je běžným stavem a že náhrada za zařízení CPAP vede k potenciálně lukrativnímu podnikání. Rozhodla se vytvořit společnost, která bude posílat vybavení pro testování spánkové apnoe v domácnosti. Je-li výsledek testu pozitivní, jak jej interpretuje lékař spánku certifikovaný, prodá buď předepsané CPAP nebo perorální přístroje přímo pacientovi. Zákon Stark bohužel zabraňuje úhradě nákladů všem pacientům, kteří se účastní federálního programu zdravotní péče. Tito pacienti by museli být vyloučeni.
- Neškodný charakter se pokouší vytvořit schéma, které by umožnilo pracovat se zákonem Stark. Testuje pacienty, ale pak jim říká, že jejich CPAP nebude kryta jejich pojištěním. Vyžaduje je, aby zaplatili za zařízení z kapsy, přestože by měli krytí, kdyby šli do jiného nezávislého dodavatele DME. Pacienti se chystají, když odcházejí jinému poskytovateli, a podávají stížnosti, které vedou k žalobě proti němu.
Výjimky ze zákona Stark a sankce
Je důležité si uvědomit, že zákon Stark se nevztahuje na všechna pojištění, konkrétně na soukromé pojišťovny nebo na vlastní platby.
Mohou existovat i výjimky pro poskytovatele venkova, neboť zdroje nemusí existovat pro nezavedené rezervy. Spíše než potrestat pacienty za nedostatečný přístup, lékaři mohou být schopni poskytnout CPAP svým pacientům ve stejné kanceláři.
Existují různé sankce, pokud poskytovatelé porušují zákon Stark. Platby mohou být odepřeny a náhrady mohou být uloženy v částce shromážděné v rozporu se zákonem. Kromě toho mohou být posuzovány civilní tresty až do výše 15 000 USD za každou žádost o službu, která je zakázána. Pokud se lékař snaží obcházet zákon s vyhýbavým uspořádáním, trest za občanské penále se každým takovým schémou přeskočí na 100 000 dolarů.
Slovo z
Tyto zákony existují na ochranu pacientů před bezohlednými typy, kteří by získali finanční výhody zranitelné populace. Většina poskytovatelů není vyloučena z toho, aby se rychle vyhnula a chovala se eticky, aby lépe sloužila svým pacientům. Naneštěstí mohou být tato právní omezení nezbytná k potrestání těch, kteří své pacienty nejdříve nezařazují. Mohou dojít k dalším změnám v zákoně, ale pokud máte pocit, že jste využili, oslovte kancelář generálního inspektora na ministerstvu zdravotnictví a lidských zdrojů Spojených států na telefonu (800) 447-8477.
> Zdroje:
> Americká akademie spánku. "Finanční výbor Senátu zvažuje revize zákona Stark." 14. července 2016.
> Brown, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance - Spojené státy" v Principles and Practice of Sleep Medicine , vydané Kryger, MH et al . Elsevier , 6. vydání, 2017, str. 670-674.
> " Centra pro služby Medicare a Medicaid. Medicare a předcházení zneužívání, odhalování a hlášení ." Srpen 2014.
> "Úřad generálního inspektora. Plán nových lékařů: zákony o podvodech a zneužívání." Září 2017.
> Staman J. " Zákony týkající se podvodů a zneužívání zdravotní péče, které ovlivňují Medicare a Medicaid: přehled ." (Kongresová zpráva č. RS22743). Washington DC: knihovna Kongresové výzkumné služby, 8. září 2014.