Je to užitečná terapie restenózy?
Angioplastika a stentování způsobily revoluci v léčbě onemocnění koronární arterie , ale tato terapie představila nový druh problému do směsi. To je problém restenózy - opakující se blokáda v místě léčby. V brzy 2000 se brachyterapie nebo radiační terapie koronární arterií stalo slibnou novou léčbou restenózy.
Ale zatímco brachyterapie byla (a stále ještě je) docela efektivní pro restenózu, byla nyní z velké části nahrazena použitím stentů s elucí léků .
Restenóza po angioplastice nebo stentování je způsobena nadměrným růstem tkáně v místě léčby. Je způsobena nadměrnou hojivou reakcí, která produkuje proliferaci "endoteliálních" buněk, které normálně lámají krevní cévy. Tento růst tkáně může postupně znovu uzavřít tepnu.
Brachyterapie může léčit restenózu tím, že zabije nadbytečné buňky a zabrání dalšímu růstu tkáně.
Jak je aplikována brachyterapie?
Brachyterapie se podává během speciální katetrizační procedury srdce. Samotné záření je dodáváno zvláštním typem katétru, který je určen k aplikaci záření z koronární arterie. Katetr je veden do koronárních tepen a přes blokování je způsoben restenózou. Jakmile je cílovou oblast "zavěšena" katétrem, použije se záření.
Mohou být použity dvě varianty záření: gama záření a beta záření. Oba druhy záření jsou poměrně těžkopádné a vyžadují přítomnost speciálního vybavení v laboratoři, přičemž se přijímají zvláštní preventivní postupy a speciálně vyškolení jedinci, obvykle včetně radiačního onkologa.
Kardiologové, kteří používali brachyterapii, souhlasí, že klíčem k úspěchu je zkušenost operátora. Jedná se o složité procedury, které vyžadují více než obvyklé zkušenosti typického intervenčního kardiologa.
Účinnost
Klinické studie ukázaly, že brachyterapie dobře funguje při zmírnění restenózy koronárních tepen a při snižování rizika další restenózy. Kromě toho se zdá, že studie ukazují, že pacienti s vysokým rizikem restenózy (jako jsou lidé s diabetem ) se domnívají, že z radioterapie mají největší užitek.
Problémy
Brachyterapie není bezproblémová. Jedním z unikátních problémů pozorovaných při brachyterapii byl "okrajový efekt" - vznik nových bloků na každém okraji pole radiace (oblast ošetřená zářením). Tato léze s okrajovým účinkem, která při zobrazení angiogramu vzbuzuje vzhled manžety nebo "cukrového obalu", je významným nepříznivým výsledkem, který je obtížné léčit. Tyto léze s okrajovým účinkem jsou pravděpodobně způsobeny suboptimálním umístěním katétru při podávání brachyterapie.
Pacienti léčení brachyterapií mají také zvýšené riziko pozdní trombózy koronární arterie (krevní sraženina).
Typicky, pokud nastane trombóza po angioplastice nebo stentingu, obvykle se vyskytuje během 30 dnů od postupu. Pozdní trombóza (vyskytující se po počátečních 30 dnech) je pozorována u téměř 10% pacientů užívajících brachyterapii. Tato pozdní trombóza je obvykle spojena s infarktem myokardu (srdeční záchvat ) nebo nestabilní angínou . Aby se snížilo toto riziko, doporučují se ředidla krevních injekcí nejméně po roce po brachyterapii.
Proč je brachyterapie tak zřídka používána dnes?
Restenóza byla největším nevyřešeným problémem v raných dobách angioplastiky a stentingu a několik let brachyterapie vypadala jako slibný způsob řešení restenózy.
Používá se však jen zřídka.
Vzhled stentů s elucí léků rychle učinil brachyterapii téměř zastaralou. Studie, které přímo porovnávají bezpečnost a účinnost brachyterapie s stenty s elucí léků pro léčbu restenózy, ukázaly docela definitivní, že stenty dávají lepší výsledky. Dále jsou kardiologové pohodlně umístěni stenty a stenty nevyžadují nepohodlí, výdaje a vysoce specializované odborné znalosti vyžadované brachyterapií. Trvalo dlouho, než se brachyterapie do velké míry odhodila z mapy.
Přesto, brachyterapie je účinná a přiměřeně bezpečná a byla schválena pro použití u Food and Drug Administration. Několik specializovaných center ji stále nabízí jako možnost léčby restenózy.
Dnes je brachyterapie obecně považována za volbu pouze u pacientů, kteří po stentu vykazovali opakovanou restenózu a u nichž stenty s vymýváním léků nezvládly problém. K přijetí brachyterapie je třeba, aby tito pacienti byli odkázáni na jedno z mála středisek, které stále nabízejí tento typ terapie.
Zdroje:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S a kol. Tříleté klinické a angiografické sledování po intracoronálním záření: výsledky randomizované klinické studie. Circulation 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. FDA schválení brachytérapie koronární arterie. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L a kol. 3-leté sledování SISR (Sirolimus-Eluting Stents Versus Vascular Brachytherapy for In-Stent Restenosis). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.