Účinné léky pro léčbu ztráty kostní hmoty zvyšují hustotu kostí a snižují riziko zlomenin u lidí s osteoporózou a dalšími stavy. Co potřebujete vědět o těchto léčbách?
Porozumění osteoporóze
Osteoporóza je běžný stav, který zahrnuje kosti, které jsou oslabené a křehké. Někdy označovaná jako "křehká kostní nemoc", osteoporóza oslabuje kosti, takže zlomeniny se mohou vyskytnout mnohem snadněji.
Tyto zlomeniny nejenže vedou k invaliditě a snížené kvalitě života, ale jsou hlavní příčinou nemoci a smrti, jak lidé věku věku.
Osteopenie není považována za onemocnění, ale spočívá ve spektru úbytku kostní hmoty. To je snadněji popsáno ve vztahu k skóre T na testu hustoty kostí, ve kterém je vaše kostní hustota srovnávána se zdravým mladým dospělým. Při této zkoušce je T-skóre -1,0 nebo vyšší považováno za normální. AT skóre -2,5 nebo nižší znamená osteoporózu. Osteopenie je přítomna, pokud je skóre T vyšší než -2,5, ale nižší než -1,0. (Pro ty, kdo mají zájem, každé číslo odkazuje na změnu jedné standardní odchylky).
Pro ty, kteří mají osteoporózu, máme štěstí, že máme několik kategorií léků, které mohou zlepšit hustotu kostí a snížit riziko fraktur. Zatímco osteopenie není považována za onemocnění, lidé s osteopenií, u kterých je zvýšené riziko vzniku osteoporózy nebo zlomenin, mohou zvážit i léky.
Při použití k léčbě osteopenie jsou dávky některých těchto léků (ale ne všechny) nižší než u osteoporózy.
Testování osteopenie a / nebo osteoporózy
Někteří lidé se naučí, že mají osteoporózu poté, co zažili zlomeninu. Kdokoli může trpět frakturou, ale zlomeniny, které se vyskytují u kostí postižených osteoporózou, se často vyskytují s menším traumatem.
Například zdravý dospívající chlapec může utrpět zlomeninu kyčle při vážné dopravní nehodě. Starší muž s osteoporózou může místo toho trpět stejnou zlomeninou od mírného pádu.
Dalším způsobem, jak zjistit, zda jste utrpěli kostní ztrátu, je test kostní hustoty . Test, který se nejčastěji provádí, je dvoupenergický rentgenový absorpciometrický test nebo test DEXA. Nyní se doporučuje testovat všechny ženy starší 65 let a všechny muže starší 70 let. Ostatní lidé, kteří mají rizikové faktory osteoporózy, by měli být vyšetřeni dříve.
Třídy léků
Existuje několik různých typů léků, které lze použít k osteoporóze v závislosti na příčině ztráty kostní hmoty a dalších faktorech. Tyto léky pracují různými způsoby, jak vytvářet kosti nebo zabraňovat ztrátě kostí. Ty, které se používají při rakovině, mohou i pro některé lidi předcházet kostním metastázám (šíření rakoviny kosti). Tyto třídy léků zahrnují:
- Bisfosfonáty
- Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERMS)
- Hormonální substituční terapie (estrogen)
- Kalcitonin
- Paratyroidní hormon
- Kosmeticky modifikující léky pro lidi s rakovinou
Začněme krátkým přehledem anatomie a funkce kostí, aby bylo jasnější vysvětlení, jak tyto léky fungují.
Funkce kostí
Mnoho lidí si myslí, že kosti nejsou "naživu", ale naše kosti jsou rušné místo. Kosti jsou neustále rozpadávány a přestavovány. Pokud jste někdy měli zlomeninu, je to více zřejmé. Kosti zlomeniny se mohou hojit jak působením nové kostní formace, tak odstraněním poškozené kosti.
Existují dva hlavní typy kostních buněk. Jedním z nich jsou osteoblasty , buňky, které budují kosti. Druhým je osteoklasty , buňky, které se rozpadají a odstraňují kosti. Většinou je mezi těmito dvěma procesy rovnováha, takže kosti (po dětství) zůstávají v průběhu času zhruba stejné velikosti a hustoty.
Paratyroidní hormon (PTH) je hormon produkovaný v našem těle, který reguluje rovnováhu mezi osteoblasty a osteoklasty, aby udržel silné kosti a opravil jakékoliv poškození. Jak vitamin D, tak vápník jsou důležité pro stavbu a opravu zdravých kostí.
Podívejme se na různé třídy léků na ztrátu kostní hmoty a na to, jak pracují při vytváření kostí a / nebo zabraňování ztrát.
Bisfosfonáty
Bisfosfonáty jsou kategorií léků na osteoporózu, která se poprvé objevila v devadesátých letech. Tyto léky snižují aktivitu osteoklastů (zastavují destrukci kosti), aby se snížila kostní ztráta. Výsledkem je čistý nárůst hustoty kostí.
Více než 95% pacientů léčených bisfosfonáty zvyšuje skóre testování hustoty kostí. Konkrétní léky se však liší pravděpodobností, že nebudou předcházet specifickým zlomeninám, jak jsou používány, a některým častým nežádoucím účinkům.
Jakmile jste předepsal, nemusí být nutné užívat bisfosfonáty po zbytek svého života. Po třech až pěti letech přestavby kostí mohou lékaři doporučit, aby pacienti s nízkým rizikem zlomenin přestali užívat léky, jak to uvádí zpráva US Food and Drug Administration.
Mezi léčivé přípravky patřící do třídy bisfosfonátů patří:
- Actonel (risedronát): Bylo prokázáno, že Actonel významně snižuje riziko zlomenin kyčle u žen s osteoporózou (o 60% za tři roky) a zlomenin páteře u osob užívajících steroidy (o 70% za 12 měsíců).
- Fosamax (alendronát) : Ukázalo se také, že Fosamax zvyšuje hustotu kostí a snižuje riziko zlomenin páteře.
- Boniva (ibandronát): Boniva je bisfosfonát, který lze podávat perorálně a je k dispozici také injekčně. Boniva snižuje riziko zlomenin páteře, avšak nebylo prokázáno, že snižuje riziko zlomenin kyčle, takže nemusí být tak dobrou volbou pro ty, kteří mají zlomeninu kyčle nebo jiné páteře.
- Reclast nebo Zometa (kyselina zoledronová): Reclast nebo Zometa se podávají pouze jednou za rok (při osteoporóze) nebo injekcí.
Nežádoucí účinky bisfosfonátů závisí na konkrétním léku, stejně jako na jeho podání. Při perorálních lécích může dojít k poruchám trávení, pálení žáhy a zánětu jícnu. Lidé jsou poučeni, aby tyto léky užívali s vodou (pomerančový džus a káva mohou interferovat s absorpcí) a zůstávají vzpřímeně po dobu nejméně 30 až 60 minut. Může se také objevit bolest svalů a bolesti hlavy.
Méně častým nežádoucím účinkem, zejména u přípravku Reclast nebo Zometa, je osteonekróza čelisti. Jiné méně časté nežádoucí účinky mohou zahrnovat zlomeniny stehenní kosti a fibrilaci síní.
Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM)
Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERMS) jsou zajímavé léky, protože mají estrogenové účinky na některé tkáně (jako jsou kosti) a antiestrogenní účinky v jiných (jako je prsní tkáň). Prostřednictvím svých účinků podobných estrogenům mohou posílit kosti podobná tomu, co estrogen (hormonální substituční léčba) dosáhl v minulosti.
SERMS jsou účinné pouze u osteoporózy u žen. Zpomalují ztrátu kostní hmoty a snižují riziko zlomenin páteře (ale ne zlomeniny kyčle).
Vzhledem k tomu, že substituční terapie estrogenem je spojena s rakovinou prsu, Evista poskytuje prospěch estrogenu kosti bez rizika vzniku rakoviny prsu nebo krvácení děložní s hormonální substituční terapií.
Kromě stavby kosti může Evista snížit riziko vzniku karcinomu prsu pozitivního na hormonální receptor u postmenopauzálních žen. Lék může provádět dvojitou dávku u žen, které mají jak osteoporózu, tak i osteopenií a zvýšené riziko rozvoje rakoviny prsu.
Nežádoucí účinky zahrnují návaly horka, bolesti kloubů, zvýšené pocení a bolesti hlavy. Léčba by neměla být použita u těch, kteří měli v nohou krevní sraženiny (hluboká žilní trombóza), plic (plicní embolie) nebo oči (trombóza sítnicových žil).
Hormonová substituční terapie
Jakmile se touží po své schopnosti snižovat riziko osteoporózy, hormonální substituční léčba estrogenem upadala ve prospěch kvůli zvýšenému riziku rakoviny prsu, mrtvice, infarktu a krevních sraženin. To znamená, že některé ženy nadále používají hormonální substituční léčbu ke kontrole symptomů menopauzy a jednoznačně se ukázalo, že zlepší kvalitu života u některých lidí. Pro ty, kteří užívají HRT z tohoto důvodu, je dalším přínosem snížení kostní ztráty.
Kalcitonin
Kalcitonin je hormon, který je přirozeně přítomen v našem těle a který reguluje metabolismus vápníku a kostí.
Kalcitonin je schválen pro léčbu osteoporózy u žen, které jsou nejméně pět let po menopauze. Zvyšuje hustotu kostí, zejména v páteři, a snižuje riziko zlomenin páteře. Může také snížit bolesti u lidí, kteří mají zlomeniny. Účinok je největší v prvním roce léčby a po tomto čase rychle klesá. Lékaři často doporučují užívat spolu s těmito léky vitamín D a doplňky vápníku, ale poraďte se s lékařem.
Mezi léky patří:
- Miacalcin nosní sprej (kalcitonin) je dostupný jak jako nosní sprej, tak jako injekce (viz níže). Je schválen pro Pagetovu chorobu, hyperkalcémiu (zvýšené hladiny vápníku v krvi) a postmenopauzální osteoporózu u žen.
- Fortický (kalcitonin): Zatímco stejná hlavní složka je Fortical dostupná pouze v nosním spreji a je schválena pouze pro léčbu postmenopauzální osteoporózy u žen.
- Calcimar (kalcitonin): Calcimar je dostupný jako injekce a je schválen pro léčbu Pagetovy nemoci, hyperkalcémie a postmenopauzální osteoporózy u žen.
Vedlejší účinky nosního spreje mohou zahrnovat podráždění nosu, ale jinak jsou dobře tolerovány. Injekční forma kalcitoninu může způsobit návaly kůže, vyrážku, nevolnost a močovou frekvenci.
Terapie parathormonu (PTH)
Parathyroidní hormon je hormon přirozeně produkovaný v těle. Stimuluje tvorbu kosti zvýšením aktivity a počtu osteoblastů, buněk tvořících kost a minimalizací funkce osteoklastů, čímž se snižuje kostní resorpce. Jinými slovy, na rozdíl od bisfosfonátů, které snižují destrukci kostní hmoty, hormon parathormonu může ve skutečnosti pracovat na vytváření lepších a silnějších kostí.
Parathyroidní hormon je nejčastěji předepisován pacientům, kteří byli diagnostikováni osteoporózou a kteří mají vysoké riziko zlomenin, neodpověděli na jiné léky nebo měli nežádoucí účinky u jiných léků na osteoporózu.
Ve studiích bylo zjištěno, že hormon parathormonu snižuje riziko zlomenin páteře u postmenopauzálních žen. Studie na přípravku Tymlos také zjistily snížení zlomenin bez páteře.
Mezi léky patří:
- Forteo (teriparatid): Forteo je syntetická verze parathormonu, která se podává jako denní injekce. Byla schválena v roce 2002.
- Tymlos (abaloparatid) : Tymlos je vlastně člověkem vytvořená verze pouze části proteinu PTH, která působí jako PTS na receptory PTH v kostech. Byla schválena v roce 2017 pro léčbu těžké osteoporózy definované jako anamnéza zlomenin, která má více rizikových zlomenin a / nebo vyčerpala další možnosti léčby osteoporózy.
Mezi nejčastější nežádoucí účinky přípravku Forteo patří závratě a křeče v nohou. Přípravek Tymlos byl spojen s ledvinovými kameny kvůli zvýšenému obsahu vápníku v moči.
Doporučuje se, aby užívání parathormonu bylo omezeno na dva roky. Parathyroidní hormon by neměl být užíván u pacientů s Pagetovou chorobou (kostní onemocnění), s rakovinou kostí, vysokými hladinami vápníku v krvi (hyperkalcémie) nebo s radiační léčbou kostí. V klinických studiích se zdálo, že dochází k nárůstu rakoviny kostí (osteosarkom) a tyto léky mají kvůli tomu varování z černé krabice.
Oba přípravky Forteo a Tymlos jsou velmi drahé ve srovnání s jinými léčbami a mohou se při léčbě přidávat až 20 000 dolarů ročně.
Po léčbě (až do dvou let) se doporučuje zahájit užívání bisfosfonátu, aby se udrželo zvýšení hustoty kostí.
Monoklonální protilátková terapie
Kategorie léčby monoklonální protilátkou zahrnuje dvě léky se stejnou strukturou, ale s různými indikacemi. Denosumab je monoklonální protilátka (člověkem vytvořená protilátka), která zabraňuje tvorbě osteoklastů a buněk rozpouštějících kosti. Tyto léky fungují zpomalením rozpadu kostní a kostní remodelace.
Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří bolest zad, bolesti kloubů, bolesti svalů a zvýšená hladina cholesterolu a infekce močových cest. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat osteonekrózu čelisti (jako u bisfosfonátů), zvýšené riziko infekcí (zejména infekce srdečního svalu), potenciál atypických zlomenin a pomalé hojení ran.
Mezi léky patří:
- Prolia (denosumab): Prolia je dostupná jako injekce podávaná jednou za 6 měsíců. Prolia, na rozdíl od Xgevy, má několik náznaků. Může být předepisována u mužů a žen po menopauze s osteoporózou, u nichž je vysoká míra rizika zlomenin. Jako preventivní opatření může být přípravek Prolia používán jak u žen, které dostávají léčbu inhibitory aromatázy u karcinomu prsu, tak u mužů s nemetastatickým karcinomem prostaty, kteří dostávají terapii depriváním androgenů.
- Xgeva (denosumab): Xgeva je dostupná jako injekce podávaná jednou za 4 týdny. Přípravek Xgeva je schválen pro osoby s pokročilým karcinomem prsu, aby se snížilo riziko zlomenin spojených s kostními metastázami (šíření rakoviny prsu na kost), k léčbě bolesti a ke snížení rizika dalších zlomenin. Může být také použita (ale s různým dávkováním) u lidí, kteří mají maligní hyperkalcémii , a u lidí (opět s různým dávkováním) s obrovskými buněčnými nádory kosti.
Podobně jako u bisfosfonátů může denosumab zvyšovat riziko osteonekrózy čelisti. Zdá se, že přípravek Prolia a Xgeva mají protirakovinné vlastnosti kromě snížení rizika zlomenin.
Kostní modifikující léky
Léky na úpravu kostí byly použity ke snížení rizika zlomenin u lidí s rakovinou, která se rozšířila do kostí. Obvyklé použití je u rakoviny prsu s kostními metastázami nebo rakovinou plic s kostními metastázami.
Mezi možnosti léčby patří Zometa (kyselina zoledronová), bisfosfonát diskutovaný výše a přípravek Xgeva (denosumab), který zjistil, že snižuje zlomeniny u lidí s rakovinou prsu, která se rozšířila do kostí. Zdá se, že přípravek Zometa a přípravek Xgeva (nebo Prolia) mají protirakovinné vlastnosti.
Kombinace a postupné užívání léčivých přípravků proti osteoporóze
Vzhledem k tomu, že existuje tolik kategorií léků na osteoporózu, které fungují různými způsoby, můžete se divit, jestli by některé z těchto léků mohly být společně použity ke snížení rizika zlomenin. Zatímco to je dobrá myšlenka, je málo důkazů, že kombinace více než jedné třídy těchto léků je prospěšné.
Výjimkou může být zahájení léčby bisfosfonátem při přerušení užívání přípravku Prolia / Xgeva nebo Forteo, u kterého může být pro udržení zlepšení hustoty kostí přínosem 6 až 12 měsíců.
Vápník a vitamin D v prevenci osteoporózy
S mnoha z těchto léků se doporučuje, aby lidé dostávali dostatečné množství vápníku a vitamínu D. Dobrá strava často poskytuje dostatečný obsah vápníku, ale poraďte se s lékařem. Vitamín D je však těžší dostat se do zdravé stravy (přemýšlejte: několik sklenic mléka a lososa každý den) a ne všichni všude jsou schopni dostat přiměřené množství slunečního světla venku. Poraďte se svým lékařem o kontrole hladiny vitaminu D (je to jednoduchý krevní test) a v případě potřeby doporučte přípravek vitaminu D3. Zatímco přiměřené množství vápníku a vitaminu D je nutné pro správnou tvorbu kosti, nejsou náhradou za použití osteoporózy.
Slovo z
Jak bylo uvedeno výše, existuje několik různých tříd léků pro osoby s kostní ztrátou. Váš lékař může s vámi projednat důvody, proč jedna třída může být pro vaše konkrétní okolnosti lepší než druhá, a také, která lék v některých z těchto tříd může být nejlepší. Existuje mnoho proměnných při výběru správného léku včetně anamnézy zlomenin, menopauzálního stavu a možných vedlejších účinků.
I když tyto léky mohou zvýšit hustotu kostí, cílem léčby je snížit riziko zlomenin. Zvýšení hustoty kostí samo o sobě neznamená vždy snížení zlomenin. Například fluorid může zvýšit hustotu kostí, ale nezhoršuje riziko fraktur (a může ve skutečnosti zvýšit riziko, protože kosti, která se tvoří, jsou horší).
Důležité je také zvážit faktory životního stylu, které mohou snížit riziko zlomenin, pokud máte osteoporózu. Vodopády jsou hlavní příčinou nemoci a smrti ve Spojených státech kvůli zlomeninám, které způsobují, a následným komplikacím. Bez ohledu na léky, které si zvolíte, strávte chvíli časem s přezkoumáním některých běžných, citlivých a málo známých způsobů, jak snížit riziko výpadů a pádů .
> Zdroje:
> Ensrud, K. a C. Crandall. Osteoporóza. Annals of Internal Medicine . 2017. 167 (3): ITC17-ITC32.
> Khosla, S. a L. Hofbauer. Léčba osteoporózy: nedávný vývoj a probíhající výzvy. Lanceta. Diabetes a endokrinologie . 2017 6. července (Epub před tiskem).
> McClung, M. Použití terapií osteoporózy v kombinaci. Aktuální zprávy o osteoporóze . 2017. 15 (4): 343-352.