Chronická myelomonocytární leukémie (CMML)

Chronická myelomonocytární leukémie nebo CMML je rakovina krvetvorných buněk, které se nacházejí v kostní dřeni. V CMML abnormality v krvotvorných buňkách neovlivňují pouze kostní dřeň - způsobují, že osoba má příliš mnoho monocytů - typ bílých krvinek - a to se týká i ostatních částí těla.

CMML vs. CML

CMML znamená chronickou myelomonocytovou leukemii, zatímco CML znamená chronickou myeloidní leukémii (také nazývanou chronická myelogenní leukémie).

Mezi počátečními nálezy mohou existovat podobnosti mezi CML a CMML, ale tyto dvě nemoci jsou odlišné.

Ze dvou, CMML obecně nese horší prognózu než CML, ačkoli mnoho různých faktorů může přispět k prognóze a přežití jednotlivce a tam mohou existovat terapie dostupné v závislosti na jednotlivém případě.

Příčiny a rizikové faktory

CMML se vyskytuje hlavně u starších dospělých, často u osob starších 65 let.

Ve většině případů CMML je příčina neznámá a neexistuje žádný známý způsob, jak tomu zabránit. Někteří lidé vyvinou CMML poté, co dostali chemoterapii a záření jako součást léčby rakoviny. V některých případech se mohou pokusit vyhnout se chemoterapeutickým lékům, u nichž je pravděpodobné, že vedou k CMML, ale tyto léky mohou být v jiných případech vyžadovány, život zachraňující léčby.

Prevalence

Přesný výskyt CMML není znám. Celkově CMML není příliš častá rakovina; je však nejběžnějším typem krevní poruchy ve své kategorii, MDS / MPN, což je vysvětleno níže.

Funkce

Klasifikace CMML, podobně jako mnoho jiných krevních nádorů, prošla v průběhu let nějakou revizí, současně s rozvojem lepšího vědeckého porozumění této nemoci.

Dnes je CMML rozpoznán jako směs charakteristik dvou různých kategorií krevních chorob: myelodysplastický syndrom a myeloproliferační novotvar .

• Myelodysplastický syndrom (MDS) je skupina onemocnění, která ovlivňuje normální produkci krevních buněk v kostní dřeni. V kostní dřeni MDS produkuje abnormálně vypadající nezralé krevní buňky nazývané buňky výbuchu. Tyto výbušné buňky selhávají při správném zrání a nejsou schopny fungovat v zamýšlených rolích jako krevní buňky.
• Myeloproliferativní novotvar (MPN) se týká onemocnění, u kterých kostní dřeň způsobuje příliš mnoho červených krvinek, krevních destiček nebo různých typů bílých krvinek.

Lidé s CMML mají ve své kostní dřeni abnormální (dysplastické) buňky, a tak dlouho byl CMML považován za typ myelodysplastického syndromu.

Lidé s CMML však mají také nadbytek monocytových bílých krvinek a klíčovým rysem MDS je, že má příliš málo krevních buněk v krevním oběhu, takže CMML nikdy nebyla opravdu vhodná pro kategorii MDS.

Myelodysplastické / myeloproliferativní novotvary (MDS / MPN)

Z těchto a dalších důvodů klasifikační systém Světové zdravotnické organizace (WHO) zahrnuje CMML v kategorii, která je sama o sobě: MDS / MPN, jak je uvedeno níže.

CMML je jeden z několika typů MDS / MPN.

• Chronická myelomonocytární leukémie (CMML)
• Atypická chronická myeloidní leukémie (aCML), BCR-ABL1 -
• Juvenilní myelomonocytární leukémie (JMML)

• MDS / MPN s kruhovými sideroblasty a trombocytózou (MDS / MPN-RS-T)
• MDS / MPN, nelze klasifikovat

Nejčastějším onemocněním v této skupině je CMML. Mnohem častějšími chorobami v této skupině jsou atypická chronická myeloidní leukémie a juvenilní myelomonocytární leukémie. Všechny tyto nemoci produkují mnoho abnormálních krevních buněk.

V aktualizaci, kterou vydal WHO v roce 2016, bylo jako plně uznávaný nový diagnostický termín nazvaný MDS / MPN s prstencovými sideroblasty a trombocytózou zaveden něco, co se dříve označovalo jako refrakterní anémie s prstencovými sideroblasty spojenými s výraznou trombocytózou (RARS-T).

Příznaky a symptomy

S příliš velkým množstvím monocytů po delší dobu jsou obecně tři měsíce nejčastějším znakem CMML.

Nadbytek monocytů je vinen mnoha příznaky. Extra monocyty mohou cestovat a usadit se v dvou orgánech v břiše, játrech a slezině, kde mohou způsobit zvětšení a určité příznaky.

• Zvětšená slezina nebo splenomegalie mohou způsobit bolest v horní levé části břicha. Rozšíření v této oblasti může způsobit, že se lidé budou cítit úplně příliš rychle, když jí.
• Pokud se játra zvětší, což se nazývá hepatomegalie, může to také způsobit nepohodlí v břichu, v pravé horní části.

I když lidé s CMML dělají příliš mnoho monocytových bílých krvinek, někdy může být v rámci celého procesu nedostatek ostatních typů červených a bílých krvinek a tyto nedostatky mohou také způsobit některé příznaky CMML.

• Nedostatek červených krvinek nebo anémie mohou vést k pocitu únavy, slabosti, dušnosti a bledé kůže.
• Nedostatečné množství normálních bílých krvinek nebo leukopenie může vést k častým nebo závažným infekcím.
• Nedostatek krevních destiček nebo trombocytopenie může vést k abnormálním krvácení a podlitinám. U osoby s CMML to může být zaznamenáno jako časté nebo těžké krvácení z nosu nebo krvácení dásní.

Jiné příznaky mohou zahrnovat neúmyslnou ztrátu hmotnosti, horečku a ztrátu chuti k jídlu.

Známky a příznaky mohou poskytnout stopy, ale nejsou dostatečné pro diagnózu CMML.

Diagnostika a hodnocení

Diagnostika CMML zahrnuje specializované vyšetření buněk z krevního řečiště i kostní dřeně. To znamená, že biopsie kostní dřeně je součástí hodnocení, kromě známějšího odběru krve z žíly pomocí jehly.

Na základě zjištění počátečního testování existuje také proces eliminace, který se děje, protože mnoho různých onemocnění může způsobit tyto příznaky a velmi základní laboratorní nálezy.

2016 Kritéria WHO Diagnostika CMML

1. Trvalý (více než 3 měsíční) přebytek monocytů (monocytóza) v periferní krvi vyšší než 1000 / microL.
2. Monocyty představují více než 10 procent celkového počtu bílých krvinek (WBC).
3. Nesplňuje kritéria WHO pro další poruchy krve: BCR-ABL1 pozitivní chronická myeloidní leukémie, primární myelofibróza, polycythemia vera nebo esenciální trombocytóza
4. Percento nezralých typů výbuchu v krvi a kostní dřeni: méně než 20% myeloblastů + monoblastů + promonocytů v periferní krvi a kostní dřeni.
5. Dysplastické změny (podivné tvary a vzhledy pod mikroskopem) v jedné nebo více rodinách rozvíjejících se buněk v "myeloidním rodinném stromu". V myeloidním rodokmenu "větve" zahrnují buněčné linie, které se dělí a dozrávají a nakonec produkují monocyty, makrofágy, neutrofily, bazofily, eozinofily, červené krvinky, dendritické buňky a megakaryocyty.

Nemoci s nálezy podobnými CMML často musí být vyloučeny a někdy lékaři provedou další testy doporučené před léčbou pacientů s CMML spolu s počátečním zpracováním, jelikož již dostanou k diagnostice vaše kostní dřeň a krevní vzorky.

Pokud se v problematických buňkách vyskytují určité genetické změny nebo přeskupení určitých genů (méně časté u lidí s monocytózou, ale zahrnují PDGFRA nebo PDGFRB, FGFR1 nebo PCM1-JAK2), existuje odlišná klasifikace WHO a existují důsledky pro léčbu se specifickým agensem nazývaným imatinib.

Kategorie CMML

Klasifikace WHO dále kategorizuje lidi s CMML do tří různých kategorií, které se vztahují k prognóze:

• CMML-0: Méně než 2 procentní blasty v periferní krvi a méně než 5 procent blastů v kostní dřeni.
• CMML-1: 2 až 4 procentní blasty v periferní krvi a / nebo 5 až 9 procent blastů v kostní dřeni.
• CMML-2: 5 až 19 procentních blastů v periferní krvi, 10 až 19 procent blastů v kostní dřeni a / nebo přítomnost jedné nebo více tyčinek Auer (shluky z vínově zbarveného granulovaného materiálu, které tvoří podlouhlé tvary, pozorované v cytoplazmě myeloidní blasty).

Léčba

Transplantace kostní dřeně od dárce (alogenetická transplantace hematopoetických buněk) je jediným potenciálně léčebným režimem u pacientů s CMML. Pokud se jedná o možnost, je toto rozhodnutí učiněno jako výsledek diskuse mezi lékařem a pacientem.

Klinické testy

Z hlediska chemoterapie dosud nebyla nalezena žádná "kouzelná kulka pro CMML". Léčba, která je k dispozici, nemá velký vliv na přirozený vývoj onemocnění, a proto se lidé s CMML důrazně vyzývají, aby zvážili zařazení do klinických studií, pokud jsou k dispozici.

Pro lidi, kteří neprovádějí transplantaci, a pro ty, kteří se nezapojili do studie, existuje několik možností léčby nemoci, bez léčby, včetně symptomatické léčby.

Symptomem řízená a podpůrná terapie

Pokyny odborníků říkají, že pacienti bez příznaků by měli sledovat lékaři s pravidelnými prohlídkami a laboratorními studiemi. Doporučují také aktualizaci očkování a pokud je pacient kuřákem, kouření je zastaveno.

Neexistuje-li klinická studie, stále existují dostupné léky, které mohou být použity k "potlačení" nadměrného počtu abnormálních buněk (cytoredukční terapie), jako je hydroxymočovina, azacitidin nebo decitabin.

Podpůrná péče u pacientů s CMML je podobná jako u pacientů s MDS. Jsou často dávány transfúze červených krvinek a krevních destiček a je potřeba uvažovat o použití přípravků stimulujících erytropoézu, stejně jako antibiotické léčby infekcí.

Pro refrakterní CMML nebo případy, kdy se pokusily o léčbu, ale selhaly, jsou pacienti vyzváni k účasti v klinických studiích vždy, když jsou k dispozici.

Prognóza

Neexistuje žádná dobrá míč pro přežití, protože lidé s CMML mohou mít velmi odlišné zkušenosti s onemocněním.

Publikovaná medián (nebo statisticky průměrné číslo v sérii časů přežití) je přibližně 30 měsíců přežití od doby diagnózy. Existují však velké rozdíly v této mediánové statistice a statistiky přežití obecně neodrážejí nové léčebné postupy, pro které zatím neexistují žádné údaje. Prognóza je podrobněji zvážena níže, jakmile jsou vysvětleny různé rizikové skupiny CMML.

Nejistota ohledně statistik může způsobit, že se cítíte úzkostlivě. Otevřená konverzace s lékařem vám pomůže pochopit váš případ. Existuje široká škála výsledků a přežití s ​​CMML a existují nejméně devět různých scoringových systémů, které se snaží pomoci při určování prognóz - systémů, které používají věci jako klinické rysy a laboratorní nálezy, a některé také analyzují genetiku rakovinných buněk .

Mohou existovat velké rozdíly ve způsobu, jakým klinické lékaři přistupují k riziku CMML v závislosti na instituci, ale dosud se zdá, že žádná data neukazují na jediný nejlepší způsob, jak posoudit riziko.

Statistiky společnosti American Cancer Society jsou poněkud datované, nicméně pomáhají ukázat rozdíly podle kategorií CMML-1 a CMML-2 a také ilustrují, jak se zdá, že určité skupiny v celé populaci dělají lepší výsledky než jiné.

V jedné studii u pacientů s CMML diagnostikovaných mezi lety 1975 a 2005 byly střední doby přežití s ​​CMML-1 a CMML-2 20 měsíců a 15 měsíců. Někteří pacienti však žili mnohem déle. Asi 20% pacientů s CMML-1 a přibližně 10% pacientů s CMML-2 přežilo déle než pět let. Pacienti s CMML-2 mají také větší pravděpodobnost, že rozvinou akutní leukémii než pacienti s CMML-1. Ve stejné studii 18 procent pacientů s CMML-1 a 63 procent pacientů s CMML-2 vyvinulo akutní myeloidní leukémii během pěti let od diagnózy CMML.

Slovo z

U jedinců s CMML prognóza může záviset na mnoha různých faktorech a věk a celkové zdraví člověka jsou důležité. Vzhledem k tomu, že tato nemoc má tendenci ovlivňovat mnoho starších jedinců, kteří mohou mít další chronické onemocnění, nejvíce agresivní léčba a ten, který je potenciálně léčivou transplantací kostní dřeně - není vždy jednou z možností.

K dispozici jsou dobrá podpůrná opatření, ale CMML je onemocnění, které se zdá být na okraji potřebného terapeutického objevu. Jako takový, co bylo včera vytištěno, může nebo nemusí být zítra pravda, takže se podívejte na všechny své možnosti a zváte zapojení do klinického hodnocení.

> Zdroje:

> Arber DA, Orazi A, Hasserjian R a kol. Revize roku 2016 klasifikace myeloidních novotvarů a akutní leukémie ve Světové zdravotnické organizaci. Krev . 2016; 127: 2391-2405.

> Elena C, Gallì A, Such E a kol. Integrace klinických znaků a genetických lézí do hodnocení rizik u pacientů s chronickou myelomonocytární leukémií. Blood 2016; 128 (10): 1408-1417.

> Zeidan AM, Hu X, Long JB a kol. Použití terapie hypometatizorem a přežití u starších pacientů s chronickou myelomonocytární leukémií ve Spojených státech: Velká studie založená na populaci. Rakovina . 2017 1. října, 123 (19): 3754-3762.