Každoročně se 15 000 urologů z celého světa zúčastní každoročního setkání Americké urologické asociace (AUA), kde představí své nejnovější poznatky z probíhajícího lékařského výzkumu a sdílí nejnovější průlomy v oblasti řízení rakoviny prostaty. Událost v květnu 2017 odhalila pokrok ve využití alternativ k 12-jádrové náhodné biopsii prostaty prostaty.
Zde budeme diskutovat dvě z těchto nových alternativ - krevního testu OPKO 4k a 3T multiparametrického MRI (MP-MRI). Oba efektivně snižují potřebu použití 12-jádrové náhodné biopsie.
Více než jeden milión mužů podstupuje každoročně 12-jádrovou náhodnou biopsii. Tento postup vede k závažným infekcím, impotenci a dalším komplikacím. Nejhorší ze všeho je to, že vede k zbytečné diagnostice rakoviny prostaty stupně 6 pro více než 100 000 mužů ročně; během posledních deseti let se odborníci dozvěděli, že stupeň 6 by se nikdy neměl považovat za rakovinu , protože nemá žádný metastatický potenciál. Po diagnostikování stupně 6 - téměř vždy jako výsledek 12-jádrové náhodné biopsie - nahoru 50 000 mužů každoročně podstoupí radikální chirurgii nebo záření k léčbě tohoto v podstatě neškodného stavu. Je snadné pochopit, proč jsou alternativy k 12-jádrové biopsii přínosné a vzrušující.
Výhody jednoduchého krevního testu
V prezentaci na AUA z roku 2017 Dr. Stephen Freedland z Cedars Sinai v Los Angeles diskutoval o schopnosti krevního testu OPKO 4K předpovědět klinicky významnou rakovinu prostaty (CSC). To je definováno jako Gleason 7 nebo vyšší rakovina prostaty , typ rakoviny prostaty, který je třeba léčit.
On a jeho spolupracovníci porovnali test OPKO se standardním PSA algoritmem, který byl doplněn dalšími důležitými prediktivními faktory, jako je věk pacienta a digitální rektální vyšetření.
Zkouška zahrnovala 366 mužů a prokázalo se, že test OPKO dosáhne statisticky významného zlepšení přesnosti algoritmu PSA pro předpovědi CSC. Zkouška byla také zjištěna jako přesná u afroamerických mužů (populace s nejvyšším výskytem rakoviny prostaty na světě). Vzhledem k tomu, že jde o jednoduchý krevní test, OPKO je logickým prvním krokem pro hodnocení nediagnostikovaných mužů s hladinami PSA nad normální rozmezí jejich věku.
Pokroky v zobrazování prostaty
Historicky byly skeny prostaty strašně nepřesné. Dokonce i teď je skenování tak nové, že diagnóza rakoviny prostaty se stále silně opírá o 12-jádrovou náhodnou biopsii. Proto je zobrazování jednou z nejžhavějších a nejrychleji se rozvíjejících oblastí výzkumu rakoviny prostaty.
Existuje několik revolučních aspektů zobrazování s multiparametrickou MR (MP-MRI):
- MP-MR, spíše než náhodná biopsie, může být prvním diagnostickým krokem. Sken předtvarovaný v centru excelence je mnohem přesnější než náhodná biopsie pro detekci klinicky významného karcinomu prostaty.
- Pokud sken detekuje abnormalitu, biopsie jehly mohou být nasměrovány přímo na potenciální nádor s použitím omezeného počtu cílených biopsií. Pokud je rakovina přítomna, informace o stupni Gleason jsou přesnější.
- Stanovení fáze rakoviny je mnohem přesnější. Například invaze rakoviny semenných váčků (mimo žláz) je mnohem snazší detekovat pomocí MP-MRI než náhodnou biopsií.
- Muži s nízkým stupněm rakoviny, kteří se rozhodli sledovat svou situaci s aktivním dohledem, mají alternativu k použití MP-MR, spíše než pravidelně a průběžně provádějí 12-jádrovou náhodnou biopsii.
Jedním z nejdůležitějších průlomů v oblasti zobrazování prostaty bylo vytvoření jednotného systému pro kvantifikaci abnormálních skvrn (jinak známých jako "léze"). Nejpopulárnější systém pro reportování a datový systém pro zobrazování prostaty (PI-RADS), léčebné stupně na stupnici od jednoho do pěti. Pacienti by si měli uvědomit, že tento systém je nový a lékaři, kteří čte tyto snímky, se stále učí, jak používat PI-RADS ve své největší výhodě.
Lékaři Peter Pinto a Peter Choyke z Národního onkologického ústavu informovali o přesnosti testu PI-RADS na detekci klinicky významného karcinomu prostaty (CSC), který byl opět definován jako Gleason 7 nebo vyšší. Bylo vyhodnoceno 339 pacientů, kteří podstoupili MR-MRI. Abnormální léze byly dále hodnoceny provedením cílené biopsie. Když byly lézy PI-RADS úrovně 5 biopsovány, CSC byla diagnostikována 72% případů. Pouze 22% lézí PI-RADS 4, 12% lézí PI-RADS 3 a 10% lézí PI-RADS 2 ukázalo CSC.
Na základě těchto informací získaných z předního střediska excelence se zdá logické zvážit provedení cílené biopsie u mužů, kteří mají léze PI-RADS 4 a 5 a jednoduše sledovat muže opakováním MP-MRI za 6 až 12 měsíců, pokud PI Je zjištěna léze 1, 2 nebo 3 léze.
Jak přesné jsou tyto kontroly?
Podle dalšího výzkumu systému PI-RADS pro čtení MP-MRI, který napsal Dr. Gerald Andriole a další, správné přiřazení skóre PI-RADS vyškolenými radiology vyžaduje vrozený talent, nejen zkušenost. Přesné výsledky nezávisí jen na dlouhých zkušenostech s čtením skenů. V této studii vědci zkoumali přesnost odečtu PI-RADS ze čtyř radiologů s různými zkušenostmi a zjistili, že přesnost nebyla vylepšena většími zkušenostmi.
V této studii byla použita cílená biopsie k měření přesnosti, když radiolog přidělil lézi PI-RADS úrovně 4 nebo 5, ať biopsie vykazovala Gleasonovo skóre 7 nebo vyšší. Ve studii byly obrazy pro tyto pacienty de-identifikovány a poté naloženy zaslepenou třetí stranou. Radiologové proto interpretovali nezávisle MRI prostaty. "Chybné" čtení bylo definováno jako přiřazení PI-RADS 4 nebo 5 následnou biopsií, která prokázala buď Gleason 6, nebo žádné rakoviny vůbec. Dalším "mylným" četlem bylo přiřazení PI-RADS 1, 2 nebo 3, když výsledek biopsie byl Gleason 7 nebo vyšší.
Přesnost zobrazování lékařů se pohybovala v rozmezí od 56 procent do 75 procent a přesnější nález neodpovídal délce zkušenosti lékaře, která čte MP-MRI. Co to znamená pro pacienta? Ukázalo se, že kompilace interpretací od všech čtyř radiologů dala nejpřesnější výsledky. To naznačuje, že konsenzuální interpretace MRI prostaty může být způsob, jak zlepšit prediktivní přesnost.
Jaký vliv mají hladiny testosteronu na kontroly?
Nyní, když MP-MRI roste v popularitě, vznikla další důležitá otázka: "Jak nízké hladiny testosteronu ovlivňují přesnost MP-MRI vyšetření?" To je kritická otázka. Jak muži stárnou, jejich hladina testosteronu se často snižuje. Vzhledem k tomu, že snížení hladiny testosteronu je známo, že má protinádorový účinek, jak by mohly tyto nízké hladiny testosteronu ovlivnit MP-MRI?
Další studie pocházející z Národního onkologického institutu analyzovala 522 hypogonadálních pacientů. Jejich medián PSA byl 6,66 a medián testosteronu byl 171. Tito 522 mužů bylo srovnáno s jinou, mnohem větší skupinou mužů, jejichž medián testosteronu byl 311. Ukázalo se, že výsledky zobrazení mezi oběma skupinami byly podobné, ačkoli tam byl poněkud nižší míra detekce klinicky významné rakoviny u hypogonadálních mužů (28,8 procent vs. 37 procent). Nicméně míra detekce, kdy byla prováděna cílená biopsie, byla podobná (40,4% oproti 43,6%).
Z 522 mužů bylo 78 pacientů léčeno operací. Závěrečná patologická hlášení u těchto 78 pacientů (ve srovnání s jinou skupinou chirurgicky léčených mužů s normálním testosteronem) ukázala vyšší míru zlepšení Gleasonova skóre (22,2% oproti 12,5%), častější semenní vesikální invazi (11,1% vs 6,0% procenta) a častější invaze lymfatických uzlin (11,1% oproti 7,5%). Na základě těchto výsledků studie by nízké hladiny testosteronu měly způsobit, že lékaři jsou trochu zuřivě příznivějšími nálezy hlášenými na MP-MR.
Další studie z Kalifornské univerzity v San Francisku hodnotila, jak dobře PI-RADS předpovídá patologické nálezy po operaci (pravděpodobně u mužů s normálním testosteronem). V této studii 121 pacientů se výzkumníci podívali na to, jak dobře PI-RADS předpovídal výskyt buď vysokého skóre Gleason (4 + 3 = 7 nebo vyššího) nebo šíření rakoviny mimo kapsli prostaty. MRI vyšetření před chirurgickým zákrokem ukázalo, že 69 ze 73 pacientů s nepříznivou patologií mělo buď PI-RADS 4 nebo 5. Zatímco autoři dospěli k závěru, že skóre PI-RADS 4 nebo 5 je vysoce citlivé pro detekci a predikci nežádoucích účinků patologie, PI-RADS 4 nebo 5 nadhodnocuje do určité míry nepříznivou patologii. Například u všech mužů s PI-RADS 4 nebo 5 před chirurgickým zákrokem bylo zjištěno, že pouze dvě třetiny pacientů mají nepříznivou patologii.
MP-MRI také nabízí významnou výhodu oproti 12-jádrové náhodné biopsii u mužů na aktivní sledování - stále více preferovaný způsob řízení karcinomu prostaty 6. stupně. Moderní výzkum dospěl k závěru, že stupeň 6 nemá žádný metastatický potenciál. Jinými slovy, nemůže se šířit a není to opravdu rakovina. Aktivní sledování umožňuje mužům bezpečně odložit chirurgii nebo záření po mnoho let.
Aktivní sledování a stupeň 6 rakoviny prostaty
Pokud je pravda, že muži na aktivním sledování pozorování by neměli být znepokojeni stupněm 6, skutečnou obavou je možnost uchránit stupeň 7 nebo vyšší rakovinu, kterou chyběla počáteční náhodná biopsie. Studie ukazují, že náhodná biopsie postrádá vyšší stupeň onemocnění o 25 procent. Studie z UCSF, citovaná výše, uvádí, že MP-MRI detekuje Gleason 4 + 3 = 7 nebo vyšší 95% času. Je zřejmé, že tato studie podporuje tvrzení, že muži s Gleasonem 6, kteří uvažují o aktivním sledování, by měli podstoupit vyšetření MP-MRI, aby se ujistil, že neexistuje žádná CSC, kterou náhodná biopsie chyběla.
V jiné studii skupina lékařů se sídlem v Ann Arboru v Michiganu se také zabývala otázkou, jak dělat MP-MRI u mužů, kteří provádějí aktivní sledování. Provedli retrospektivní přehled 225 mužů, 209 s Gleason 3 + 3 = 6 a 16 s Gleasonem 3 + 4 = 7. Všichni podstoupili MP-MRI s následnou cílovou biopsií, pokud došlo k podezřelé lézi. Výsledky ukázaly, že bez podstoupení MP-MRI by bylo 12 pacientů s vyšším stupněm onemocnění zmeškáno a mělo by být nevhodně zařazeno do aktivního dohledu. Cílená biopsie ukázala zlepšení Gleasonových skóre na Gleason 4 + 3 = 7 u dvou pacientů, Gleason 4 + 4 = 8 z 9 pacientů a Gleason 4 + 5 = 9 u jednoho pacienta.
Slovo z
12-jádrová náhodná biopsie, nejprve vyvinutá v pozdních osmdesátých letech minulého století, byla jedinou cestou k diagnostice raného stadia rakoviny prostaty. Nyní však víme, že každý rok více než 100 000 mužů, kteří mají neškodné onemocnění stupně 6, jsou diagnostikováni náhodnou biopsií. Tato diagnóza vede k zbytečné léčbě u 50 000 mužů ročně. Dokud se nenaučíme, jak potlačit děsivou terminologii spojenou s stupněm 6, nejlepší ochranou je zabránit úplné 12-jádrové biopsii jehly. Muži s vysokou hladinou PSA by měli zvážit provedení klinického testu OPKO 4K. Pokud výsledky testů naznačují, že riziko vysokého stupně onemocnění je vyšší než 10%, MP-MRI v centru excelence bude dalším logickým krokem.
> Zdroje:
> Kim, E, Joel V., Anup S, et al. "Úroveň zkušeností s radiologisty MP08-11 nepředpokládá přesnost interpretace prostaty mri pro klinicky významný karcinom prostaty: jsou konsenzy čteny odpověď? " Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J a kol., "MP08-10 PROSPECNÍ HODNOCENÍ RACÍ ZKOUŠKY RAKETA PROSTÁTOVÉHO ZPRACOVÁNÍ IMAGINGU A VERZE DATOVÉHO SYSTÉMU 2." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H., Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 DO PI-RADS V2 SCORES PREDICT NEPŘÍTOMÍ CHIRURGICKÁ PATOLOGIE V RADICKÉ PROSTATECTOMII?" Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T a kol. "PD71-04 NEZÁVISLÉ, MULTI-INSTITUCIONÁLNÍ, PROSPECTIVNÍ STUDIE VE ZDRAVOTNÍM SYSTÉMU VETERÁNOVÝCH ZÁLEŽITKŮ POTVRZUJE PŘÍPRAVKOVÝ PROSTÁTOVÝ KANCELÁŘ PŘÍPRAVY 4KŠKOVÉ." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML a kol. "MP08-12 MULTI-INSTITUCIONÁLNÍ HODNOCENÍ MRI A BIOPSIE FUSIONU V POTVRZNUTÉ BIOPSY PRO AKTIVNÍ DOHLED." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B a kol. "MP14-07 EFEKT HYPOGONADISMU NA ZOBRAZENÍ PROSTÁTU A DETEKCI RAKOV." Journal of Urology 197, č. 4 (2017): e164.