Zneužití pojmu "rakovina" má tragické důsledky. Skutečné rakoviny vyžadují zásah, agresivní lékařskou intervenci s cílem zachránit život. Vezměme však v úvahu potenciální katastrofu způsobenou tím, že někdo říká, že má rakovinu, když je nepravdivý. Tato hrozná kalamita se vyskytuje u 100 000 mužů každý rok ve Spojených státech u mužů, kteří podstoupili jehlovou biopsii a jsou informováni, že mají rakovinu prostaty se stupněm Gleason 6.
Ale představte si důsledky: Co když Gleason 6 odrůda rakoviny prostaty není opravdu rakovina?
Gleason 6 a rakovina?
Rozhodnutí rozdělit Gleason 6 na rakovinu bylo provedeno v 60. letech; doktorové si tehdy mysleli, že buňky vypadaly rakovinově pod mikroskopem. Nyní začíná být skutečnost, že stupeň 6 není ve skutečnosti rakovinou. Nicméně změna myšlení o něčem, co bylo od 60. let označeno za rakovinu, bylo obtížné. Mnoho lékařů v oboru prostaty i nadále doporučuje radikální léčbu pro Gleason 6.
Stupeň 7 a výše jsou skutečné rakoviny
Část zmatku souvisí se zřejmým faktem, že jiné typy rakoviny prostaty ( Gleason 7 a vyšší ) jistě existují a jsou občas fatální. Neškodná povaha Gleasonu 6 je neustále zaměňována s rakovinami vyšší třídy, které vedou k úmrtnosti asi 30 000 mužů ročně.
Problémem je nedostatek pečlivých vědeckých studií, jejichž cílem bylo přesné propojení původního skóre Gleason, stanoveného v době diagnózy, ke smrti rakoviny, která se často vyskytuje více než o deset let později.
Kvůli nedostatečnému povědomí o existenci problému došlo k velkému zpoždění při provádění nezbytných studií.
Toto zpoždění je také částečně způsobeno pomalu rostoucí povahou rakoviny prostaty. Dokonce i podskupina mužů, kteří umírají na rakovinu prostaty, obvykle s ní žijí deset až dvacet let předtím, než poddají.
Při tak dlouhé časové prodlevě mezi diagnózou a smrtí nebyli vědci nahlíženi na subtyp rakoviny prostaty, který nezpůsobuje smrt. Výsledky těchto studií jsou proto nyní k dispozici.
Co znamená slovo "rakovina" skutečně?
Protože se snažíme přesně rozlišovat mezi Gleasonem 6 a vyššími typy rakoviny prostaty, objasníme to, co slovo "rakovina" skutečně znamená: Lidské buňky s kapacitou pro metastázy jsou rakovinové. Rakovinové buňky s kapacitou k šíření mimo prostatu a do jiného orgánu jsou metastázující . Jakmile metastatické buňky dorazí do jiného orgánu, začnou proliferovat a zvětšovat se do nádorů. Když tyto nádory dosáhnou určité velikosti, začnou způsobovat poruchu tohoto orgánu. Pokud je porucha orgánu závažná, proces se stává smrtelným.
Charakterizace různých nádorů
Rakoviny jsou klasifikovány podle místa jejich původu, velikosti nádoru a stupně. Například rakoviny plic, mozku a prostaty se chovají velmi odlišně jednoduše proto, že pocházejí z různých orgánů. Bez ohledu na orgán, o kterém mluvíme, čím větší je nádor, tím nebezpečnější je, že se bude chovat.
Větší nádory jsou mnohem nebezpečnější, protože mají vyšší pravděpodobnost, že budou obsahovat prvky vyšší třídy.
Agresivní nádory mají odlišné vlastnosti, které mohou být vizuálně odlišeny od nádorových buněk nízkého stupně. Tuto službu provádí vyškolený lékař zvaný patolog.
"Grade" je odborná vizuální analýza vzhledu rakovinných buněk pod mikroskopem. Třídění může být použito k predikci pravděpodobnosti budoucích metastáz. V těchto dnech je přesnost stanovení stupně ještě ještě rozšířena použitím genetických testů, které kontrolují specifické geny, o nichž je známo, že jsou spojeny s agresivnějším chováním.
Vývoj současného myšlení o rakovině prostaty
Před zahájením screeningu PSA a biopsie jehly na počátku 90. let 20. století byla rakovina prostaty často diagnostikována po metastázování.
Metastatická rakovina prostaty je nepochybně nebezpečná a smrtící. Během mnoha let péče o muže s metastazujícím karcinomem prostaty lékaři vyvinuli obranný přístup: převládající, vševědoucí obava ohledně závažnosti rakoviny prostaty. Přirozeně se tento postoj obavy rozšířil o postoj k rakovině prostaty v ranném stádiu, když se začaly stát běžnými kvůli rostoucímu používání screeningu PSA a biopsií jehly. Takže po mnoho let lékaři nesprávně předpokládali, že všechny raněné rakoviny prostaty se stanou metastatickými, pokud nebudou léčeny.
Jak můžeme vědět, že Gleason 6 podtyp rakoviny prostaty se nerozšíří?
Studie hodnotící dlouhodobý výsledek mužů s čistým Gleasonem 6 byly konečně dokončeny. Tyto studie musely být provedeny u chirurgických pacientů, protože chirurgické odstranění prostaty umožňuje důkladné mikroskopické vyšetření celé žlázy. Chirurgie je jediný způsob, jak potvrdit, že původní biopsie jehly, která zobrazovala stupeň 6, byla přesná a že nebyla vynechána oblast vyššího stupně onemocnění.
Odstranění celé prostaty, aby mohla být důkladně vyšetřena patologem, je jediným způsobem, jak si být jisti, že 100 procent rakoviny prostaty je skutečně stupně 6. Nyní několik velkých retrospektivních chirurgických studií zahrnujících tisíce mužů sledovalo více než deset po dokončení operace. Důsledné zjištění je, že stupeň 6 není metastázován.
Mají lékaři velkou chybu?
Rakovina prostaty je diagnostikována podivnou a jedinečnou metodikou. Dvanáct náhodně řízených jehlových biopsií je bodnuto přes rektální stěnu do prostaty bez jakéhokoliv pokusu zaměřit se na specifickou abnormalitu. Tento podivný proces fungoval přiměřeně dobře, protože prostata je poměrně malá žláza o velikosti ořechu. Nevýhodou je, že jelikož jsou stonky náhodné, mohou jim vynechat rakovinu prostaty vyššího stupně (Gleason 7 nebo vyšší).
Rakovina prostaty je často multifokální ; to znamená, že nádory mohou být umístěny ve více než jedné části prostaty. Tyto různé tumory mohou mít různé stupně. Jednou z oblastí může být Gleason 6 a jiný prostor může ukazovat Gleason 8. Protože jehly náhodně vniknou do žlázy, je možné, že biopsie detekuje pouze Gleason 6, když je přítomen také Gleason 8. Dosud provedené studie ukazují, že asi jeden ze čtyř mužů, kteří podstoupili dobře provedenou 12-jádrovou náhodnou jehlovou biopsii, která ukazuje, že Gleason 6 má skutečně nezjistitelnou nemoc vyššího stupně někde jinde v prostatu.
Spoléhajíc se pouze na tuto náhodnou biopsickou techniku, doktoři by mohli být podvedeni, aby věřili, že pacient má pouze Gleason 6, když v některých případech je stupeň skutečně vyšší. Toto je původní zdroj falešné víry, že Gleason 6 může metastázovat. Muži diagnostikovaní s "Gleasonem 6", kteří podstoupili léčbu a později měli relaps z rakoviny, vedli lékaře, aby věřili, že samotné rakovinové buňky Gleason 6 metastázovaly. Nyní víme, že recidivy, ty, o kterých se předpokládalo, že pocházejí z Gleasonu 6, se skutečně vyskytovaly pouze u mužů, kteří měli Gleason 7 nebo vyšší rakovinu prostaty, která byla skrytá v jiné oblasti prostaty a nebyla zjištěna původní biopsií prostaty .
Tradiční způsoby, jak kompenzovat nepřesnost biopsie
Aby se ujistila, že úmrtnost na rakovinu prostaty je minimalizována, standardním přístupem bylo doporučit radikální chirurgii nebo radiaci každému "jen proto, aby byla v bezpečí". Léčba všech pacientů zcela pokrývá možnost nediagnostikovaného onemocnění vyššího stupně a eliminuje lékařskou odpovědnost lékaře, relapsu dojde v budoucnu. Bohužel za posledních 20 let tato agresivní politika vedla k zbytečné léčbě u více než dvou milionů mužů a léčba může způsobit impotenci a inkontinenci.
Nyní, když lékaři si uvědomují nevýhody doporučování léčby pro všechny, začala být přijata další volba nazvaná aktivní sledování . Během uplynulých deseti let se aktivně sledoval a stal se stále více přijatelným způsobem, jak spravovat vybrané muže s karcinomem prostaty Gleason 6. Aktivní sledování akceptuje národní síť komplexní péče (NCCN), Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO) a Americká urologická asociace (AUA) jako standardní způsob léčby Gleason 6.
Muži, kteří jsou původně diagnostikováni stupněm 6, jsou pečlivě sledováni s častou kontrolou jejich PSA. Oni také podstoupí pravidelné 12-jádrové biopsie jehly každých několik roků ve snaze odhalit jakýkoli high-grade nemoc, které mohly být chybějící na počáteční biopsii. Politika testování PSA a pravidelných biopsií je jistě neatraktivní, ale radikální léčba chirurgií nebo radiací má ještě horší účinky. Nedávno se však stávají dostupnými nové techniky skenování, které poskytují alternativu k náhodné biopsii.
MRI zobrazování a biopsie
Biopsie jsou nepříjemné a někdy způsobují život ohrožující infekce nebo krvácení. Ačkoli náhodná biopsie byla považována za zlatý standard pro diagnostiku rakoviny prostaty, jak se to porovnává s moderním zobrazováním s multiparametrickým MRI?
Tato otázka byla důkladně testována v rozsáhlé studii zahrnující 600 mužů s vysokou hladinou PSA, kteří dobrovolně podstoupili multiparametrickou MRI, náhodnou biopsii a biopsii saturace, aby ověřili, jaký přístup je nejpřesnější (biopsie nasycení zahrnuje 30 a více jehel do prostata pod anestézií a je nejpřesnějším způsobem diagnostiky rakoviny prostaty). Ve srovnání s nasycenou biopsií zjistila náhodná biopsie 75 procent mužů, kteří měli vyšší stupeň onemocnění. Multiparametrická magnetická rezonance detekovala 90 procent mužů, kteří měli klinicky významnou rakovinu prostaty.
Tato studie jasně ukázala, že dobře provedená multiparametrická magnetická rezonance je podstatně přesnější než náhodná biopsie . Bohužel většina urologů , typ lékařů, kteří jsou pověřeni zodpovědností za dohled nad aktivními kandidáty na dohled, jsou stále pouze vyškoleni v metodě náhodné biopsie pro pořádání a sledování rakoviny prostaty.
Závěr
Muži s Gleasonem 6 nemají rakovinu v pravém slova smyslu. Neexistuje žádné riziko metastázování . Až donedávna byla hlavní nevýhodou aktivního sledování potřeba pravidelně opakovat náhodnou biopsii. Příchod multiparametrické magnetické rezonance se jeví jako mnohem lepší alternativa. V dnešní době má muž s diagnózou Gleason 6 možnost zahájit sledovací program bez nutnosti pravidelných 12-jádrových biopsií jehly.